Ana / Testler

Osteoporoz tedavisinde kalsiyum, D vitamini ve metabolitleri

Şu anda, Gco kortikoidlerin (GC) iskelet sistemi üzerindeki olumsuz etkisini azaltabilen birkaç ilaç vardır, aynı zamanda GK alan hastaların yüzde 10'undan daha azı osteoporoz için yeterli tıbbi tedavi almaktadır. HA'yı uzun süre reçete eden bir hekim, her bir hastada osteoporoz için tedavi stratejisini belirlemelidir. Aynı zamanda aşağıdaki parametreler de göz önünde bulundurulmalıdır: başlangıç ​​kemik mineral yoğunluğu (BMD), HA'nın dozu, eşlik eden bir hastalığı, sırt ağrısı ve / veya omurga kırığı öyküsünü, ayrıca hastanın yaşını ve cinsiyetini tedavi etmek için gerekli.

Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için kullanılan ilaçlar arasında, düşük, orta ve yüksek verimle izole edilmiş ilaçlar. Bu derlemenin amacı kalsiyum, doğal D vitamini ve aktif metabolitlerinin HA'nın (steroid osteoporozu) uzun süreli kullanımıyla ilişkili osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde rolünü belirlemekti.

Pozitif bir kalsiyum dengesi için, yiyeceklerden belirli miktarda kalsiyum alımına ihtiyacınız vardır. Gençlerde iskeletin ve kemik kütlesinin zirvesinin gelişimi için kalsiyum gereklidir [1]. Menopozdaki kadınlarda kemik dokusunun fizyolojik kaybını azaltır ve yaşlılıkta kemik yoğunluğunu artırır [2].

Kalsiyumun glukokortikoid kaynaklı kemik kaybına etkisi üzerine az miktarda çalışma vardır. Kalsiyum eksikliğinin basit bir şekilde yenilenmesinin etkilerini değerlendirmek zordur, çünkü GK kullanan hastalar, kalsiyum ve D vitamini miktarında gıdalardan alınan bağırsakta kalsiyum emiliminde, yaşa bağlı olarak, kemik metabolizmasında, birbirinden önemli ölçüde farklıdır.

Bronşiyal astımı olan 13 hastanın prospektif kontrolsüz bir çalışmasında günde 15 mg prednizolon alan, iki ay sonra, günde 1000 mg kalsiyum alırken, idrarla hidroksiprolin atılımında belirgin bir azalma saptandı [3]. Kalsiyum, muhtemelen, HA'nın uzun süreli uygulamasının arka planında meydana gelen orta sekonder hiperparatiroidizm ile birlikte artan kemik emilimini baskılayabilir. Biri kalsiyumun BMD üzerindeki uzun süreli pozitif etkisini bekleyecektir, ancak bu çalışmada ölçülememiştir.

Kontrol grubunda KMY'nin ölçüldüğü ve kalsiyum preparatlarının yapıldığı çeşitli prospektif çalışmaların sonuçları vardır. Savbrook c co. [4], örneğin, sadece 1000 mg kalsiyum alan 29 hastada, lomber omurgada KMY kaybı yüzde 4.3, femur boynunda ise bir yıllık tedaviden sonra yüzde 2,9 idi. 1 yıl boyunca yapılan iki çalışmada, uzun süreli glukokortikoid uygulamasıyla ilişkili osteoporoz ile, aralıklı olarak etidronat uygulandı ve kontrol grubu plasebo (14 gün boyunca yılda 4 kez) veya kalsiyum (76 gün boyunca günde 500 mg) verildi. ). İlk çalışmada, kalsiyum alan grupta (lomber omurgada ortalama yüzde 3.2 ve femur boynunda yüzde 1.7) etidronat alan ve mineral kemik yoğunluğunda azalma olan hasta grubunda KMY'de hafif bir artış oldu [ 5]. İkinci çalışmada kalsiyum alan hastalar, BMD'de lomber omurgada ve femur boynunda sırasıyla% 2.8 ve 2.6 oranında bir düşüş kaydetmiştir [6].

Kalsiyum alımı sırasında kemik rezorpsiyonundaki azalmayı teyit eden çalışmanın sonuçlarına rağmen [3], günde 500-1000 mg kalsiyum almanın HA tedavisi sırasında kemik kaybını önleyemeyeceğine inanıyoruz.

D vitamini ile kombinasyon halinde kalsiyum

Hahn ve ark. [7,8] steroid osteoporozu ile, kalsiyum D vitamini veya 25 hidroksile metaboliti ile bir kalsiyum kombinasyonu kullanıldı. Yirmi yıldır, bu kombinasyonun steroid osteoporozda etkili olduğuna inanılmaktadır. Bu çalışmalarda, yarıçap tarafından ölçülen BMD, bu tür tıbbi tedavi alan bireylerde tedavi edilmeyen hastalara göre anlamlı derecede yüksekti. İlk çalışmada kolekalsiferol dozu oldukça yüksekti ve haftada 3 kez 50.000 IU idi [7]. İkinci çalışmada, hastalar 40100 μg 25-hidroksivitamin D aldı [8]. Bu çalışmaların her birinde, hastalara ayrıca günde 500 mg kalsiyum verildi.

D vitamini ile kombinasyon halinde çeşitli dozlarda kalsiyum kullanan diğer çalışmalarda, bu kombinasyonun osteoporoz üzerindeki olumlu etkisi doğrulanmamıştır [912]. D vitamini ve kontrol grubu ile kombinasyon halinde kalsiyum alan hasta grubu arasında BMD'de hafif bir artış veya kemik yoğunluğunda hafif bir fark vardı. 500 mg kalsiyum ve 400 IU D vitamininin plasebo olarak kullanıldığı çeşitli çalışmalarda BMD'de de istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.

Üç aylık, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, başladığı andan itibaren 1 aydır steroid tedavisi gören 62 hastanın bu çalışmalarda en önemli olduğu düşünülebilir. Bunların yarısı günde 1000 mg kalsiyum ile birlikte haftada 50.000 IU D vitamini aldı, diğer yarısı plasebo aldı.

Yazarlar, D vitamini ile kombinasyon halinde kalsiyum uygulamasının HA tedavisinin en başında kemik kaybını önleyebileceğine ve zaten geliştirilmiş steroid osteoporozun tedavisinde etkisiz olduğuna inanmaktadır [16]. D vitamini eksikliği olan kişilerde, tedaviyi ilk yıllarında D vitamini ile birlikte kalsiyumun ılımlı bir etkisinin gözlendiğine inanılırken, on bir çalışmanın meta-analizi kullanılarak, kalsiyumun D vitamini ile kombinasyonunun steroid osteoporoz tedavisinde daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır. tek başına veya hiç yokluğunda kalsiyumun uygulanması [17]. Problem şu ki bu meta-analiz, altı hastanın dördü D vitamini ve beşinde aktif metabolitleri olan 11 çalışma üzerinde yürütülmüştür.

Bu nedenle, 5001.000 mg elemental kalsiyum ile kombinasyon halinde doğal vitamin D'nin (haftada 50,000 IU veya günde 7143 IU'luk oldukça yüksek dozlarda bile) HA ile tedavi başlangıcında kemik kaybını önleyebileceği veya önemli ölçüde belirgin bir kanıt bulunamamıştır. Steroid osteoporozu olan kişilerde BMD'yi arttırın [18]. Ayrıca, hepatik metabolit 25hidroksivitamin D'nin doğal D vitamini üzerinde herhangi bir avantajı olduğuna dair açık bir kanıt yoktur.

D vitamini aktif metabolitleri

Kalsidiol (25hidroksivitamin D), 1 pozisyonunda böbrekte hidroksile edilir ve bir hormon olarak kabul edilebilen en aktif metabolit olan 1,25 dihidroksivitamin D'ye (kalsitriol) dönüştürülür. Alfakalsidol, kalsitriolün öncüsü olan bir ön ilaç olup, karaciğerden geçerek kalsitriole dönüşür. Yani, oral uygulamadan sonra, alkikalsidol (kalsitriolden farklı olarak) bağırsaktaki reseptörlerle hemen temas edemez, daha yavaş hareket eder, bu da hiperkalsemi riskini azaltır. Osteoporoz ile, kalsitriolün ortalama terapötik dozu günde 0.5 μg, günde 1.0 μg alfacalcidol'dur.

D vitamini metabolitleri kullanmanın fizibilitesi

D vitamini aktif metabolitleri, steroid osteoporoz gelişim mekanizmasının iki ana bağlantısını etkiler. İlk olarak, bağırsaklardaki kalsiyum emilimini artırırlar. Günde 515 mg prednizolon alan 20 romatizmal artrit hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, bağırsakta kalsiyum emilimi alfacalcidol veya kalsitriol ile tedavi öncesi ve sonrasında ölçüldü [19]. Her iki aktif metabolit, bağırsakta kalsiyum emiliminde ve bu elementin idrarda atılımında önemli bir artışa neden olmuştur. Bağırsakta artan kalsiyum emilimi sekonder hiperparatiroidizmde azalma ve kemik rezorpsiyonunun normalleşmesine yol açmıştır [20]. İkincisi, vitamin D'nin aktif 1a-hidroksile metabolitleri osteoblastlar üzerinde doğrudan uyarıcı bir etkiye sahiptir [21]. İnsan osteoblast benzeri hücreler üzerinde 1,25 hidroksivitamin D için spesifik yüksek derecede hassas reseptörler saptanmıştır Aktif Dmetabolitlerin sözde anabolik etkisine göre, prednizon ve kalsitriol, serum osteokalsin seviyeleri üzerinde zıt bir etkiye sahiptir.

Böylece D vitamini metabolitlerinin kullanımının fizibilitesi şöyledir:

1. D vitamini aktif metabolitleri, GK alan hastalarda kemik metabolizmasını ve kemik kaybını azaltarak antirezorptif etkiye sahiptir.

2. D vitamininin aktif metabolitleri, kemik sistemi üzerinde HA'nın katabolik etkisini bir dereceye kadar azaltabilen osteoblastları uyarır.

3. Alfacalcidol ve kalsitriol ayrıca anti-inflamatuar ve immünomodülatör özelliklere sahiptir, bu da onları HA alan hastaların tedavisinde uygun hale getirir.

Klinik pratikte kalsitriol ile deneyim

Romatizmalı 23 hastada kalsitriolün etkinliğinin ilk çift kör, randomize çalışması 1984 yılında yapıldı. Bu hastalar günde 500 mg kalsiyum ile birlikte 0.4 μg kalsitriol aldı, kontrol grubu sadece kalsiyum aldı. 18 aylık takip sırasında diyafiz veya radial kemik metafiz grupları arasında KMY'de istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu [24]. Belki de bu, BMD'nin yarıçapın kortikal tabakasında ölçüldüğü gerçeğine bağlıydı ve hastalar oldukça düşük dozda kalsitriold aldılar.

Steroid osteoporozunda kalsitriolün etkinliğine dair daha geniş çaplı bir çalışma Sambrook ve ark. [4] romatoid artritli 92 hastada. Bu çalışmada ortalama günlük kalsitriol dozu 0.6 μg idi, ilaç 1000 mg kalsiyum ile birlikte uygulandı. Bir yıllık tedaviden sonra, hastalarda lomber spinal KMY ölçüldü. Kalsitriolu kalsiyum ile kombinasyon halinde alan bireylerde, sadece kalsiyum alan kontrol grubuna kıyasla kemik dokusunun durumu belirgin olarak iyileşmiştir. Kalsitonin ile birlikte kalsitriol kullanıldığında, tek başına kalsitriol kullanımına kıyasla anlamlı bir değişiklik olmamıştır.

tedavi HA ve diğer immün baskılayıcı terapileri, kalsiyum 500 mg ile bir arada kalsitriol 0.5 mikrogram amacı alınan karaciğer nakli ile 90 hasta, açık, kontrolsüz, iki yıllık bir çalışmada lomber omurga ve femur boynu [25] BMD'sinde ılımlı bir artışa yol açtı. Kalp ya da akciğer transplantasyonu sonrası 58 hastada 0,50 0,75 μg kalsitriol uygulaması sırasında kemik kaybında azalma saptandı [26].

Klinik uygulamada alfacalcidol kullanımında deneyim

Çoğu ülkede, kalsitriol, renal osteodistrofi önlemek ve tedavi etmek için kullanılırken, osteoporoz tedavisinde alfacalcidol kullanılmaktadır. Alfacalcidol bronşiyal astım, sistemik lupus eritematozus, nakil sonrası böbrek veya kalp hastalarında 1980 [2732] yana steroid osteoporozun tedavisi için çalışmaların çoğunda kullanılır. IPC üzerinde olumlu bir etkisi vardı. O Medeni Kanunu'nun alımı başında kemik kaybının önlenmesi için atandığında ve zaten steroid osteoporoz tedavisinde kullanılan edildiğinde Bununla birlikte bu çalışmalar alfacalcidol uygulanmasında net bir ayrım olmadığını göstermiştir. kalsiyum ile birlikte 0,251,0 g alfakalsidol dozu atandı ilişkili çeşitli hastalıkları olan 41 hasta (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, bronşiyal astım), bir prospektif çalışmada, tedavinin başlangıcından itibaren bir yıl bel kemik mineral yoğunluğu kaybının ortaya Kalsiyum alan hastalarda omurga kolonu yüzde 4.4, alfacalcidol alan grupta ise sadece yüzde 0,5 idi.

Büyük, prospektif, plasebo kontrollü bir çalışmanın sonuçları yakın zamanda yayınlanmış olup, bunun amacı, yüksek dozda HA'yı alırken, kemik kaybının önlenmesinde alfakalsidolün etkinliğini değerlendirmek olmuştur [34]. Çalışmaya, çalışmaya başlamadan önce 15 günden fazla olmayan, günde 30 mg'dan fazla başlangıç ​​dozunda HA alan 145 hasta dahil edildi. Steroid tedavisinin başlamasından 24 ay önce, bu hastalar 1 mg dozunda alfacalcidol ve 12 ay boyunca diğer plasebo almak üzere gruplara ayrıldı. Her iki gruptaki hastalar günde 405 mg elementer kalsiyum aldı. Hastaların ortalama yaşı 57 idi, erkek oranı: kadınlar yüzde 39:61 idi. Ortalama prednizon dozu, iki grupta sırasıyla 46.6 ve 43.6 mg / gün idi. Çalışmaya dahil edilen 107 hastadan sadece yetmiş biri (38'i alfacalcidol alan ve 33'ü plasebo alan) 3, 6 ve 12. aylardan sonra lomber BMD çalışmalarına başladı. 6 ay sonra BMD alfacalcidol alan grupta yüzde 2,11, plasebo alan grupta ise yüzde 4 azaldı.

Prednizolonun yüksek başlangıç ​​dozuna rağmen, 1 yıl boyunca kalsiyum ile birlikte 1 μg alfacalcidol almak kemik kaybını önler. Yazarlar, alkalalsidolün glukokortikoidlerin neden olduğu lomber omurgada kemik kaybını önlemek için etkili ve güvenli bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır. Uzun süreli alfacalcidol kullanımı ile, hiperkalsiüri gibi ciddi yan etkiler yoktur.

D vitamini ve D vitamininin aktif metabolitinin karşılaştırılması

Daha önce normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda kullanılması gerekenler hakkında daha önceki tartışmalar yapıldı: D vitamininin pahalı aktif metabolitleri veya ucuz doğal D vitamini. Bu vitaminin eksikliği olan kişiler için doğal D vitamini endikedir. Özellikle etkili olan yaşlı nüfusun kullanımıdır. D vitamini eksikliği için tazminat tıbbi tedavi değil, diyet tavsiyesidir. Doğal D vitamini ile ağızdan alındığında, kalsitriol seviyesi asla normalin üst sınırını aşmaz, çünkü böbreklerdeki 25ONvitamin D'nin aktif hormona 1.25 (OH) dönüşmesi2D vitamini, olumsuz bir geri bildirim mekanizması tarafından düzenlenir. Bunun anlamı, bir hastanın D vitamini eksikliğiyse, tedavide etkinin sadece D vitamini aktif metabolitleri kullanılarak elde edilebileceği anlamına gelir.

Francis ve diğ. [36] 0.5 μg alfacalcidol ve 500-1000 IU D vitamininin etkisini incelediler.2 Osteoporoza yakalanan 49 postmenopozal kadında (ortalama yaş 69), bağırsakta kalsiyum emilimi ve kemik yeniden şekillenmesi üzerine. Alfacalcidol ile 3 aylık tedaviden sonra 45 Ca fraksiyonel absorpsiyonda bir artış gözlendi (p.

Osteoporoz için D vitamini preparatları

D vitamini preparatları çok yönlü bir etkiye sahiptir. D vitamini preparatları, kalsiyum ve fosfor metabolizmasının düzenlenmesinde ve ayrıca kemik oluşumu sürecinde yer alır.

D vitamini preparatlarının etki mekanizması nedir? Her şeyden önce, bağırsakta kalsiyum emilimini etkiler, böylece kandaki konsantrasyonunu arttırırlar. D vitamini takviyeleri ayrıca kemik mineralizasyonunu iyileştirerek osteoblastların (kemik yapı hücreleri) çalışmalarını uyarır.

Yuttuktan sonra D vitamini metabolize edilir, yani başka maddelere dönüştürülür. Bu metabolitler aktiftir, yani spesifik bir etki gösterme kabiliyetine sahiptirler. D vitamini preparatlarının aktif metabolitleri kalsitriol ve alfakalsidol içerir. Bu maddeler bağımsız olarak D vitamini preparatları şeklinde hareket edebilir.

Yüksek düzeyde kalsitriol, alkikalsidolün aktivitesini aktive eder ve sırayla mikro kırılmaların iyileşme sürecindeki ana katılımcısıdır, mikromolün oluşumu, böylece kemik dokusunun yoğunluğu ve kuvvetini arttırır.

D vitamini preparatları hem terapötik hem de profilaktik amaçlar için kullanılır.

Şu anda 3 ilaç grubu vardır:

  1. doğal vitaminler - D2 vitamini (ergokalsiferol) ve D3 vitamini (kolekalsiferol)
  2. D vitamini analogları - tahistin, esas olarak kanda düşük kalsiyum içeriği ile kullanılır
  3. D vitamini - kalsitriol ve alfakalsidolün aktif metabolitleri

D vitamininin ana preparatlarının gözden geçirilmesi

ergokalsiferol

Ergokalsiferol, osteoporozun tedavisinde kullanılan D vitamininin ilk preparatlarından biridir. Ayrıca, çocuklarda ve osteomalazi raşitizm tedavisinde aktif olarak kullanılmaktadır.

Menopozun başlangıcından sonraki ilk 5-10 yıl içinde, D vitamini preparatlarının reçete edilmesi pratik değildir, çünkü bu kategorideki osteoporoz gelişimi, östrojenin azalması ve yok oluşunun bir sonucu olarak ortaya çıkar.

Bunun bir sonucu olarak, çalışmalar, 4 ay içinde bu grubun D2 vitamini kadınların küçük dozlarda atanması (400 IU D2 ve 2 kalsiyum g), bir kemik tahribatını azalma ve bir yıl için yüksek dozlarda atanması (50,000 IU) olarak sadece imha azalttığını göstermiştir aynı zamanda kemik oluşumu oranını da azaltır.

Bu nedenle, böyle bir ilaç senil (senil) osteoporoz için iyi reçete edilir. 75 yaşın üzerindeki kişilerde kullanımının kırık sıklığını azalttığı kanıtlanmıştır.

Önceki yazımda bahsettiğim kalsiyum preparatları ile birlikte D2 vitamini daha çok osteoporozun önlenmesi için kullanılmaktadır.

Amerikan Ulusal Osteoporoz Çalışması Vakfı, ülkemizde kabul edilen D vitamini preparatlarının kullanımı konusunda öneriler geliştirmiştir.

  • D vitamini ve kalsiyum preparatlarının atanması için kemik mineral yoğunluğunun (BMD) belirlenmesini gerektirmez.
  • Bir önleme aracı olarak, normal BMD'si olan kadınlarda maliyet-etkilidirler.
  • Özellikle D vitamini eksikliğine yatkınlığı olan yaşlılarda ve yaşlılarda, özellikle etkili olanların randevusu.
  • D vitamini ve kalsiyum ilaçları alırken, kırılma riski en az% 10 azalır.
  • Diğer antiosteoporotik ilaçların alımından bağımsız olarak, gıdada kalsiyum ve D vitamini eksikliği olmamalıdır.

D2 vitamini atama kontrendikasyonları şunlardır:

  1. hiperkalsemi (yüksek kan kalsiyum)
  2. pulmoner tüberkülozun aktif formları
  3. sindirim sistemi hastalıkları (gastrik ülser ve duodenal ülser)
  4. Karaciğer ve böbreklerin akut ve kronik hastalıkları

D3 vitamini atama kontrendikasyonları şunlardır:

  1. böbrek yetmezliği
  2. multipl miyelom
  3. kemik metastazları
  4. sarkoidoz
  5. D3 vitamini doz aşımı
  6. İmmobilizasyonun neden olduğu osteoporoz (alçı dökümü)
  7. böbrek taşı
  8. idrarda artan kalsiyum atılımı

D vitamini aktif metabolitleri

Bazı araştırmacılar, D vitamininin doğal preparatlarının etkinliğinin çok düşük olduğuna ve dolayısıyla D vitamininin aktif metabolitlerini tercih ettiğine inanmaktadır.

Bununla birlikte, bu ilaçlar, doza bağımlı bir etkiye sahiptir. İlacın dozu ne kadar büyük olursa, kemik kütlesindeki artış da o kadar artar (% 11'e kadar). Fakat bu hala D vitamini yerli preparatlarından daha az belirgindir.

Aktif metabolitlerin kesilmesinden sonra, omurgada BMD'de hızlı bir azalma meydana gelir. Bazı bilim adamları bu ilaçların analjezik etkiye sahip olduğuna inanırlar.

Alzasalididol ve kalsitriol alındığında kırıkların sıklığı azalır, fakat sadece spinal kırıklar, bu ilaçlar uyuşturucu D3 ve D2'den farklı olarak femur boynunun kırık sıklığını etkilemez. Ancak, eğer alfacalcidol ve kalsitriol'ü birbiriyle karşılaştırırsak, o zaman kırıkların önlenmesine göre, kalsitriol alfacalcidol'den daha düşüktür.

D vitaminin aktif metabolitlerinin tedavisi için endikasyonlar:

  1. renal genesis osteodistrofisi
  2. bağırsakta kalsiyum emiliminde azalma ile osteoporoz
  3. senil osteoporoz
  4. hipoinsolasyon (güneş ışığı eksikliği)
  5. diyabetli osteoporoz
  6. hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisi
  7. raşitizm

Bu ilaçların kullanımına kontrendikasyonlar:

  1. yüksek kan kalsiyum
  2. yüksek kan magnezyum seviyeleri
  3. Kandaki yüksek seviyelerde fosfor (hiperparatiroidizmden kaynaklanan durumlar hariç)
  4. D vitamini doz aşımı

İlk günlük kalsitriol dozu 0.25 μg'dır, kandaki iyonize kalsiyumun stabilizasyonundan sonra günde 0.5-1.0 increasedg'ye arttırılabilir. İlaç günde 2 kez reçete edilir.

Alfakalsidol günde 1 kez uygulanır, ancak günlük doz 0.5 ug'yi aşarsa, o zaman 2 doza bölünür. Başlangıç ​​dozu kalsitriolünkine benzer.

Aktif metabolitlerle tedavi, idrar kalsiyum, kan fosforu ve kalsiyumun sürekli izlenmesini gerektirir.

0.75 mmol / l'nin üzerinde kan kalsiyumunda bir artış ile, kursu 1-1.5 hafta boyunca kesmek ve daha sonra azaltılmış dozda yeni bir kursa başlamak gerekir.

Göstergelerin stabilizasyonu ile kalsiyum, fosfor ve magnezyumun kontrolü 3 ayda en az 1 kez yapılmalıdır, kan kreatinin - 2-3 ayda 1 kez, ALT, AST, alkalen fosfataz - yılda 1 kez.

Bir sonraki makalede, osteoporoz tedavisi için ve özellikle bifosfonatlar gibi bir grup hakkında ilaçlarla ilgili konuşmaya devam edeceğim.

Sıcaklık ve bakım ile endokrinolog Dilyara Lebedeva

Osteoporozun çeşitli formlarının tedavisinde vitamin D'nin aktif metabolitleri

Özet. WHO tanımına göre, osteoporoz kemik kütlesindeki bir azalmayla ve kemik dokusunun bozulmuş mikro mimarisi ile karakterize edilen iskeletin sistemik bir metabolik hastalığı olup, bu da kemik kırılganlığında bir artışa ve kırılma eğilimlerine yol açmaktadır. Bu nedenle, osteoporoz, kemik oluşumunun yokluğunun arka planında, artmış tahribatın meydana geldiği yapısal bir hastalıktır.

Kemik dokusu, metabolik olarak aktif, sürekli güncellenen bir sistemdir. Bir insanın yaşamı boyunca, iki ana süreç tarafından sağlanan yeniden modelleme döngüleri meydana gelir: eski kemik yıkımı (kemik erimesi), hem mineral maddenin hem de organik matriksin yıkımı ve ayrılması, ve yeni bir kemik matriksinin sentezinde oluşan yeni bir kemiğin oluşumu ile birlikte. ve onun mineralizasyonu.

Kemik yeniden modelleme süreçleri arasındaki dengesizlik (kemik oluşumuna göre kemik rezorpsiyonunun baskınlığı) osteoporozun patogenezindeki merkezi bağlantıdır. Bu dengesizliğin, genetik olarak yatkın kişilerde kemik hücrelerinin aktivitesinin sistemik hormonal ve lokal (sitokin) regülasyonunun temel mekanizmalarının bir ihlalini yansıttığına inanılmaktadır. Önceden ve özellikle menopoz sonrası dönemde progresif östrojen eksikliğinde, erkeklerde somato ve andropoz, vitamin D eksikliği ve yaşlı ve yaşlı hastalarda sekonder hiperparatiroidiye cevap olarak kalsiyum metabolizmasında bozulma, osteoprotegerin üretiminde azalma, kemik erimesi sürecini aktive eder, ve yeni bir kemiğin oluşumu önemli ölçüde inhibe ve geciktirilir.

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, osteoporoz, kardiyovasküler sistem, onkolojik patoloji ve diyabet hastalıkları sonrası bulaşıcı olmayan patolojiler arasında yaygınlık açısından dördüncü sırada yer almaktadır. Osteoporoz kırıklara neden olur. Böylece, her 3 kadında ve her 8'inde 50 yaş üstü bir osteoporotik kırılma görülür [1]. Postmenopozal dönemdeki osteoporoz, kadınların yaklaşık% 30'unda ve osteopeni- neredeyse yarısında görülür. 50 yaşında bir kadın için, vertebral vücut kırığı riski% 15.5, femur boynu -% 17.5, karpal kemikler -% 16.0 [2]. Yaşlılarda, osteoporoz hemen hemen tüm kalça kırıklarına neden olur ve bu kırıkların lokalizasyonu en dramatik sonuçlara sahiptir, çünkü her 5. hasta sonraki 6 ay içinde ölür ve her 3 hastanın da uzun süreli tedaviye ihtiyacı vardır [3].

Bu teşvik edici olmayan istatistikler dikkate alındığında, uygun önleyici tedbirlerin düzenlenmesi çok önemlidir. Bu bağlamda, osteoporozun önlenmesinde önemli bir belirleyici, 20-30 yaşlarında ulaşılan tepe atalet kitlesidir. Böylece, kemik kütlesinde% 10'luk bir artış, osteoporozun başlangıcını ortalama 13 yıl sonraya erteler. Aynı zamanda, yaklaşık 40 yıllık bir yaşta başlayan kemik dokusunun daha sonraki sağlıklı yaşlanmasında, aktif bir yaşam tarzının sürdürülmesi, dengeli bir beslenmenin sağlanması ve hormonal sistemin sağlığına dikkat edilmesi gerekir.

Osteoporoz tanısı, SD biriminde T-kriteri ile kemik mineral yoğunluğunun (KMY) belirlenmesine dayanmaktadır. Normun bir varyantı olarak, bu göstergenin dalgalanmalarının +1.0'den -1.0'a kadar değişmesi nedeniyle, KMY değerleri -1.0... -2.5 aralığında ve osteoporozun kendisinde ise osteoporoz ve preklinik osteoporoz belirlenir. WHO tarafından geliştirilen Criterion ®. FRAX ® metodolojisinin prensibi, mevcut risk faktörleri ve femur boynunun KMY'sine dayanarak, her bir kişi için bireysel bir model oluşturulmasına dayanmaktadır. Yöntem, osteoporoz için mevcut risk faktörlerinin matematiksel analizine dayanan toplam riskin niceliksel bir değerlendirmesini sağlar. FRAX ® tekniğinin uygulanması, kemik dansitometrisi olmaksızın, tedaviye ve önleyici tedbirlere ihtiyaç duyan daha fazla sayıda hastayı tespit etmesine izin verir. Bu varsayımı doğrulamak için, bu çalışma çalışan insanlar için planlandı.

K ›r› klar için risk grubunun KMY -1,5 SD olan hastalar ›, k› r ›k riskini düflük kald› ¤ ›, ancak osteoporozun uygun şekilde önlenmesini gerektirdi¤i unutulmamal› d ›r.

Uygulamada, post kadınlar menopoz sonrası dönemde osteoporoz geliştirir ve sadece ⅓ tanısı konur. Sadece ⅓ tanısı konmuş osteoporozlu hastalar, sadece onları takip eden yeterli tedaviyi öngörmektedir [4-7].

Osteoporozun tedavisinde temel amaç kemik dokusunun kalitesinin artması, KMY'nin artması ve düşmelerin önlenmesi ile sağlanan kırık oluşumunu önlemektir. Bu bağlamda, osteoporozun erken teşhisi ve tedavisinin önemli bir amacı, ilk osteoporotik kırığın önlenmesi ve böylece osteoporotik kaskadın önlenmesidir. Osteoporotik kaskat, ilk aşamada, önkolda bir kırık olduğunu varsayar, bu da bir vertebral kırık olasılığını 2 kat artırır, bu da kalça kırığı olasılığını 5 kat artırır. İkincisi ölüm olasılığını 2 kat artırır.

Postmenopozal osteoporozlu hastaları tedavi ederken, temel tedavi - D vitamini ve kalsiyum preparatlarının reçete edilmesi - önemlidir. Bu gereksinim, araştırma verilerine göre, osteoporozu olan 3 kadının 2'sinin yeterli D vitamini almadığı gerçeğiyle belirlenmektedir [8].

D vitamini seviyesinin fonksiyonel bir göstergesi, kan serumundaki D vitamininin ana dolaşan metaboliti olan 25 (OH) D'nin konsantrasyonudur. D vitamini eksikliği 25 (OH) D> 30 ng / ml'lik bir konsantrasyonda belirlenir ve eksiklik, D vitamininin güvenlik profilinin benzer özelliklerine sahip kalsiyum ile kombinasyon halinde kullanılmasından 2 kat daha fazladır [18]. Ayrıca, 1 ug / gün dozunda alfakalsidol, D vitamini ile karşılaştırıldığında kırıkların önlenmesinde iki kat daha etkilidir [19].

Ayrıca, düşük kreatinin klirensi olan yaşlılarda alfacalcidol kullanımı, düşme riskini plaseboya göre% 71 oranında azaltabilir [20].

Alfacalcidol'ün kemik dokusu rejenerasyonu üzerine etkileri

Çeşitli D-eksikliği formlarına her zaman, ekleme yapma riskini önemli ölçüde arttıran hassas bir rejenerasyonun eşlik etmesi eşlik eder. Alfacalcidol'ün 1.0 ug / gün dozunda atanması, tam bir rejenerasyon oluşumuna katkıda bulunur [21]. Aynı zamanda, femur boynunun kırığı 0.5-1.0 mcg / gün dozunda hastalarda postoperatif dönemde alfacalcidol kullanımı hastaneye yatış süresini azaltır ve tedavi sonuçlarını iyileştirir [22, 23]. Alfacalcidol kırıkların osteosentezi sırasında 1 ug / gün dozunda kemik yenilenmesini hızlandırır, tedavi süresini azaltır. Yeni oluşan kortikal tabakanın kalınlığı ve BMD'si belirgin olarak artmaktadır [21, 24].

Endofrotez kökünün instabilitesinin gelişmesini önlemek ve rehabilitasyonu hızlandırmak için, kalça eklemi endoprotez replasman cerrahisi sonrası alfacalcidol uygulamasının ümit vaat eden bir alanıdır. Bu durumda, alkikalsidolün hem kemik dokusu üzerinde hem de osteoporoz ve osteopeni bulgularını azaltarak ve kas gücünü arttıran ve düşmeyi önleyen bir etkisi vardır. Endoprotezin gövdesinin kemik ile temas ettiği bölgedeki aseptik inflamasyon, endoprotez instabilitesinin önemli nedenlerinden biridir. Alfa D'nin kalıcı kullanımı3-Orta ve yüksek endoprotez instabilitesi riski olan hastalarda, 8-12 ay boyunca ameliyattan sonra 0,5–1,0 ve 0,75-1.25 µg / gün dozunda Teva (alfakalsidol), vakaların% 83'ünün gelişmeden kaçınmasına izin verir. istikrarsızlık ve hastaların rehabilitasyonunu hızlandırır [25].

Renal osteodistrofide alfacalcidol kullanımı

Renal osteodistrofi, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda fosfor-kalsiyum metabolizması bozukluklarının arka planında gelişen çeşitli iskelet değişiklikleridir. Bu hastalık azalmış kreatinin klerensi olan hastaların% 75-100'ünde görülür (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Kronik böbrek hastalığına bağlı kemik mineral metabolizmasının sistemik bozulması, kalsiyum, fosfor, D vitamini veya paratiroid hormon metabolizması, kemik dokusu metabolizması, mineralizasyon, hacim, lineer büyüme veya onun mukavemeti, vasküler veya doku kalsifikasyonundaki anormallikleri ortaya koymaktadır [29].

Alfa D'nin Terapötik Etkileri3-Renal osteopatinin arka planındaki Teva, bağırsaktaki kalsiyumun aktif emilimini arttırmak, kandaki paratiroid hormonunu azaltmak, kemik ve kas ağrısının şiddetini azaltmak ve kemik mineralizasyonunu arttırarak kemiğin yeniden şekillenmesini normale döndürmekten ibarettir.

D vitamini (alfakalsidol ve kalsitriol) aktif metabolitlerini alırken, plazma kalsiyum seviyelerinde eşdeğer bir artış olurken, alkikalsidol kullanımına paratiroid hormonu ve etkin kemik oluşumu düzeyinde daha yoğun bir azalma eşlik eder [30, 31].

Osteoporoz tedavisinde alfacalcidol ve bisfosfonatlar

Bugün, deneysel ve klinik çalışmaların sonuçları mevcuttur ve bu da alfakalsidol ile bisfosfonatların kombinasyonunun olumlu bir etkisinin olduğunu göstermektedir. Bisfosfonatların hareketinin ana hedefi, osteoklastların aktivitesini azaltarak kemik emiliminin engellenmesidir. Çeşitli yazarlara göre, hastaların% 11-53'ünde bisfosfonatlara direnç kaydedilmiştir. Bisfosfonatlara direnç, alfacalcidol ile kombinasyon tedavisi kullanılarak aşılabilir. Bu nedenle, postmenopozal osteoporozlu hastaların tedavisinin bir sonucu olarak, aldehalsidol (1 ug / gün) ile kombinasyon halinde alendronatın (70 mg / hafta dozunda), vertebral cisimlerin ve serviksin mineral yoğunluğunda bir artış gibi göstergelerdeki monoterapiye kıyasla belirgin bir etkiye sahip olduğu bulunmuştur. femur kemiği, omurgadaki ağrının azaltılması ve kırık riski [32].

Alfa d3-Teva (alfacalcidol) kırılma riskini azaltmayı ve çeşitli osteoporoz tiplerinde düşmeyi önlemeyi amaçlayan çok bileşenli bir ilaçtır.

D vitamini preparatları: kullanım türleri, isimleri ve endikasyonları

D vitamini preparatları, eksikliğinden kaynaklanan durumların önlenmesi ve tedavisi için kullanılır. Bunlar, oral uygulama için kapsüller veya çözelti formunda mevcuttur ve hem aktif hem de inaktif metabolitleri içerebilir. İlaç seçimi, kullanım amaçları, ilişkili hastalıkların varlığı dikkate alınarak gerçekleştirilir. D vitamini, çocuklar ve yetişkinler için birçok kompleksin yanı sıra osteoporoz tedavisi için bazı araçların bir parçasıdır.

D vitamini yağda çözünen bir maddedir. Selefleri insan vücuduna gıda ile girer ve güneşte ultraviyole ışınları etkisi altında deride üretilir. Biyolojik etkilerin uygulanması için inaktif formların aktif hale dönüşmesini gerektirir. Birincisi, kalsidiol karaciğerde oluşur ve daha sonra böbrekler içinde, fizyolojik bir etki uygulayabilen kalsitriol (D-hormon) oluşur.

Gıdalar, süt ürünleri - tereyağı, peynir, süt, ekşi krema, yanı sıra yumurta sarısı, sığır karaciğeri ve mantar gibi büyük miktarda bulunan ergokalsiferol (D2) ve kolekalsiferol (D3) şeklinde A vitamini içerir. Farklı balık türleri bakımından zenginler - ringa balığı, kedi balığı, somon, sardalye, ton balığı. D eksikliği önlenmesi için balık yağı yararlıdır. Deride sadece kolekalsiferol oluşur.

Vitaminin ana rolü, fosfor-kalsiyum dengesini korumaktır. Kalsitriol, bağırsakta kalsiyum emilimini arttırır ve eser elementin kemik dokusundan sızmasını önler. Ayrıca vücuttaki diğer süreçleri de etkiler:

  • immünomodülatör bir etkiye sahiptir;
  • saç yenilenmesinde yer alır;
  • cilt proliferatif hastalıklarda aşırı hücre bölünmesini azaltır - sedef hastalığı ve diğerleri;
  • malign neoplazmların oluşumunu önler;
  • aterosklerozun ilerlemesini yavaşlatır ve kan basıncını düşürür;
  • nörodejeneratif hastalıklara karşı korur - Alzheimer hastalığı, demans;
  • Gebeliğin normal seyrine ve çocuk gelişimine katkıda bulunur.

Kişinin yaşına bağlı olarak günlük olarak belirli bir vitamin ihtiyacı vardır. Gebelikte ve yaşlılarda kadınlarda artar. Çocuklar ve yetişkinler için D2 ve D3 tüketim oranları:

D vitamini eksikliğinin sonuçları

D vitamini içeren fonların atanması için ana endikasyonlar:

  • hipovitaminozisin önlenmesi;
  • kalsitriol eksikliği ile ilişkili durumların tedavisi - rikets, osteomalazi;
  • osteoporozun önlenmesi ve tedavisi.

Çoğu modern insan için vitamin eksikliği tipiktir. Yetersiz eleman oluşumu, D2 ve D3'ün gıda alımı, bağırsakta emilimini, aşırı kilolu, ilaç tedavisi - glukokortikoidler, antiepileptik, antifungal, antiretroviral ilaçlar, kolestiramin düşük alımına bağlıdır. Tabaklama maddelerinin kullanımı da kolekalsiferol üretimini azaltır.

Vitamin eksikliği fosfor ve kalsiyum dengesizliği ile kendini gösterir. Kemik dokusundan ayrılmalarına bağlı olarak kanda yeterli miktarda mikroelement bulunur. Bu süreç, konsantrasyonu arttıkça paratiroid hormonunun etkisi altında gerçekleşir. Sekonder hiperparatiroidizm gelişir. Kemikler daha az dayanıklı hale gelir, yetişkinlerde osteomalazi belirtileri vardır ve çocuklarda rikets belirtileri vardır. Yaşlı kişilerde, yetersiz vitamin alımı osteoporoz ve ilişkili patolojik kırık riskini artırır.

Tıbbi ilaçlar arasında, hem inaktif formları olan D2 ve D3 hem de aktif metabolitler - kalsitriol ve alfakalsidol içeren ürünler bulunmaktadır. Bunlardan herhangi birini alırken, gıda ile veya özel takviyelerin bir parçası olarak yeterli kalsiyum alımı gereklidir. D vitamini genellikle çocuklar, yetişkinler ve hamile kadınlar için multivitamin ve mineral komplekslerinin bir bileşenidir.

Hipovitaminozun önlenmesi için doğal ilaçlar, ergokalsiferol ve kolekalsiferol önerilmektedir. Doz aşımı güçtür ve kalsitriol oluşumu için bir rezerv olarak hizmet ettikleri yağ dokusu içinde birikebilirler. Vitamin eksikliği ile ilgili durumların tedavisi için, D3 içeren fonların kullanımını gösterir.

İlaçlar damla şeklinde salınır. Dozları uluslararası birimlerde (IU) hesaplanır ve ayrı ayrı ayarlanır. Bu, alımının amacına, günlük gereksinime, kandaki vitamin seviyesine bağlıdır. Çocuklar için ortalama profilaktik doz günde 1-2 damladır, yetişkinler için - haftada 1-4 damla veya haftada 15-30 damla.

Madde açığının doldurulması laboratuvar parametrelerinin kontrolü altında gerçekleştirilir. Bir doktorun konsültasyonu ve denetimi gereklidir. Başlangıçta, doyurucu dozajlar (400.000 IU'ya kadar) kullanılır ve daha sonra bakım olanlarına aktarılır. Obezite olan kişilerde, bağırsaklarda emilim bozukluğu, günde 8000 IU'ya kadar kullanılabilir. Gebe kadınlar için günlük doz 800-1000 IU'dur.

Glukokortikoidlerin uzun süreli kullanımı ile ilişkili osteoporoz tedavisinde kalsiyum, D vitamini ve metabolitleri

JD halka
Üniversite Köln Tıp Kliniği, Almanya

Günümüzde, Gco kortikositoidlerin (GC) iskelet sistemi üzerindeki olumsuz etkisini azaltabilen birkaç ilaç vardır, aynı zamanda GK alan hastaların% 10'undan daha azı osteoporoz için yeterli tedavi almaktadır. HA'yı uzun süre reçete eden bir hekim, her bir hastada osteoporoz için tedavi stratejisini belirlemelidir. Aynı zamanda aşağıdaki parametreler de göz önünde bulundurulmalıdır: başlangıç ​​kemik mineral yoğunluğu (BMD), HA'nın dozu, eşlik eden bir hastalığı, sırt ağrısı ve / veya omurga kırığı öyküsünü, ayrıca hastanın yaşını ve cinsiyetini tedavi etmek için gerekli.

Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için kullanılan ilaçlar arasında, düşük, orta ve yüksek verimle izole edilmiş ilaçlar. Bu derlemenin amacı kalsiyum, doğal D vitamini ve aktif metabolitlerinin HA'nın (steroid osteoporozu) uzun süreli kullanımıyla ilişkili osteoporozun önlenmesi ve tedavisinde rolünü belirlemekti.

Pozitif bir kalsiyum dengesi için, yiyeceklerden belirli miktarda kalsiyum alımına ihtiyacınız vardır. Gençlerde iskeletin ve kemik kütlesinin zirvesinin gelişimi için kalsiyum gereklidir [1]. Menopozdaki kadınlarda kemik dokusunun fizyolojik kaybını azaltır ve yaşlılıkta kemik yoğunluğunu artırır [2].

Kalsiyumun glukokortikoid kaynaklı kemik kaybına etkisi üzerine az miktarda çalışma vardır. Kalsiyum eksikliğinin basit bir şekilde yenilenmesinin etkilerini değerlendirmek zordur, çünkü GK kullanan hastalar, kalsiyum ve D vitamini miktarında gıdalardan alınan bağırsakta kalsiyum emiliminde, yaşa bağlı olarak, kemik metabolizmasında, birbirinden önemli ölçüde farklıdır.

Bronşiyal astımı olan 13 hastanın prospektif kontrolsüz bir çalışmasında günde 15 mg prednizolon alan, iki ay sonra, günde 1000 mg kalsiyum alırken, idrarla hidroksiprolin atılımında belirgin bir azalma saptandı [3]. Kalsiyum, muhtemelen, HA'nın uzun süreli uygulamasının arka planında meydana gelen orta sekonder hiperparatiroidizm ile birlikte artan kemik emilimini baskılayabilir. Biri kalsiyumun BMD üzerindeki uzun süreli pozitif etkisini bekleyecektir, ancak bu çalışmada ölçülememiştir.

Kontrol grubunda KMY'nin ölçüldüğü ve kalsiyum preparatlarının yapıldığı çeşitli prospektif çalışmaların sonuçları vardır.

Kalsiyum alımı sırasında kemik rezorpsiyonundaki azalmayı doğrulayan çalışmanın sonuçlarına rağmen [3], günde 5001000 mg kalsiyum almanın HA tedavisi sırasında kemik kaybını önleyemeyeceğine inanıyoruz.

D vitamini ile kombinasyon halinde kalsiyum

Hahn ve ark. [7,8] steroid osteoporozu ile, kalsiyum D vitamini veya 25 hidroksile metaboliti ile bir kalsiyum kombinasyonu kullanıldı. Yirmi yıldır, bu kombinasyonun steroid osteoporozda etkili olduğuna inanılmaktadır. Bu çalışmalarda, yarıçap tarafından ölçülen BMD, tedavi görmemiş olanlara göre tedavi gören bireylerde anlamlı olarak daha yüksekti. İlk çalışmada kolekalsiferol dozu oldukça yüksekti ve haftada 3 kez 50.000 IU idi [7]. İkinci çalışmada, hastalar 40100 μg 25-hidroksivitamin D aldı [8]. Bu çalışmaların her birinde, hastalara ayrıca günde 500 mg kalsiyum verildi.

D vitamini ile kombinasyon halinde çeşitli dozlarda kalsiyum kullanan diğer çalışmalarda, bu kombinasyonun osteoporoz üzerindeki olumlu etkisi doğrulanmamıştır [912]. D vitamini ve kontrol grubu ile kombinasyon halinde kalsiyum alan hasta grubu arasında BMD'de hafif bir artış veya kemik yoğunluğunda hafif bir fark vardı. 500 mg kalsiyum ve 400 IU D vitamininin plasebo olarak kullanıldığı çeşitli çalışmalarda BMD'de de istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.

Üç aylık, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada, başladığı andan itibaren 1 aydır steroid tedavisi gören 62 hastanın bu çalışmalarda en önemli olduğu düşünülebilir.

Yazarlar, D vitamini ile kombinasyon halinde kalsiyum uygulamasının HA tedavisinin en başında kemik kaybını önleyebileceğine ve zaten geliştirilmiş steroid osteoporozun tedavisinde etkisiz olduğuna inanmaktadır [16]. D vitamini eksikliği olan kişilerde, tedaviyi ilk yıllarında D vitamini ile birlikte kalsiyumun ılımlı bir etkisinin gözlendiğine inanılırken, on bir çalışmanın meta-analizi kullanılarak, kalsiyumun D vitamini ile kombinasyonunun steroid osteoporoz tedavisinde daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır. tek başına veya hiç yokluğunda kalsiyumun uygulanması [17]. Problem şu ki bu meta-analiz, altı hastanın dördü D vitamini ve beşinde aktif metabolitleri olan 11 çalışma üzerinde yürütülmüştür.

Bu nedenle, 5001.000 mg elemental kalsiyum ile kombinasyon halinde doğal vitamin D'nin (haftada 50,000 IU veya günde 7143 IU'luk oldukça yüksek dozlarda bile) HA ile tedavi başlangıcında kemik kaybını önleyebileceği veya önemli ölçüde belirgin bir kanıt bulunamamıştır. Steroid osteoporozu olan kişilerde BMD'yi arttırın [18]. Ayrıca, hepatik metabolit 25hidroksivitamin D'nin doğal D vitamini üzerinde herhangi bir avantajı olduğuna dair açık bir kanıt yoktur.

D vitamini aktif metabolitleri

Kalsidiol (25hidroksivitamin D), 1 pozisyonunda böbrekte hidroksile edilir ve bir hormon olarak kabul edilebilen en aktif metabolit olan 1,25 dihidroksivitamin D'ye (kalsitriol) dönüştürülür. Alfakalsidol, kalsitriolün öncüsü olan bir ön ilaç olup, karaciğerden geçerek kalsitriole dönüşür. Yani, oral uygulamadan sonra, alkikalsidol (kalsitriolden farklı olarak) bağırsaktaki reseptörlerle hemen temas edemez, daha yavaş hareket eder, bu da hiperkalsemi riskini azaltır. Osteoporoz ile, kalsitriolün ortalama terapötik dozu günde 0.5 μg, günde 1.0 μg alfacalcidol'dur.

D vitamini metabolitleri kullanmanın fizibilitesi

D vitamini aktif metabolitleri, steroid osteoporoz gelişim mekanizmasının iki ana bağlantısını etkiler. İlk olarak, bağırsaklardaki kalsiyum emilimini artırırlar. Günde 515 mg prednizolon alan 20 romatizmal artrit hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, bağırsakta kalsiyum emilimi alfacalcidol veya kalsitriol ile tedavi öncesi ve sonrasında ölçüldü [19].

Böylece D vitamini metabolitlerinin kullanımının fizibilitesi şöyledir:

1. D vitamini aktif metabolitleri, GK alan hastalarda kemik metabolizmasını ve kemik kaybını azaltarak antirezorptif etkiye sahiptir.

2. D vitamininin aktif metabolitleri, kemik sistemi üzerinde HA'nın katabolik etkisini bir dereceye kadar azaltabilen osteoblastları uyarır.

3. Alfacalcidol ve kalsitriol ayrıca anti-inflamatuar ve immünomodülatör özelliklere sahiptir, bu da onları HA alan hastaların tedavisinde uygun hale getirir.

Klinik pratikte kalsitriol ile deneyim

Romatizmalı 23 hastada kalsitriolün etkinliğinin ilk çift kör, randomize çalışması 1984 yılında yapıldı. Bu hastalar günde 500 mg kalsiyum ile birlikte 0.4 μg kalsitriol aldı, kontrol grubu sadece kalsiyum aldı. 18 aylık takip sırasında diyafiz veya radial kemik metafiz grupları arasında KMY'de istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu [24]. Belki de bu, BMD'nin yarıçapın kortikal tabakasında ölçüldüğü gerçeğine bağlıydı ve hastalar oldukça düşük dozda kalsitriold aldılar.

Steroid osteoporozunda kalsitriolün etkinliğine dair daha geniş çaplı bir çalışma Sambrook ve ark. [4] romatoid artritli 92 hastada. Bu çalışmada ortalama günlük kalsitriol dozu 0.6 μg idi, ilaç 1000 mg kalsiyum ile birlikte uygulandı. Bir yıllık tedaviden sonra, hastalarda lomber spinal KMY ölçüldü. Kalsitriolu kalsiyum ile kombinasyon halinde alan bireylerde, sadece kalsiyum alan kontrol grubuna kıyasla kemik dokusunun durumu belirgin olarak iyileşmiştir. Kalsitonin ile birlikte kalsitriol kullanıldığında, tek başına kalsitriol kullanımına kıyasla anlamlı bir değişiklik olmamıştır.

HA ve diğer immünsüpresif tedavi ile tedavi gören transplante karaciğerli 90 hastanın açık, kontrolsüz iki yıllık bir çalışmasında, 500 mg kalsiyum ile birlikte 0.5 μg kalsitriol uygulaması lomber omurga ve uyluğun boynu KMY'sinde orta derecede bir artışa neden olmuştur [25].

Klinik uygulamada alfacalcidol kullanımında deneyim

Çoğu ülkede, kalsitriol, renal osteodistrofi önlemek ve tedavi etmek için kullanılırken, osteoporoz tedavisinde alfacalcidol kullanılmaktadır. Alfacalcidol bronşiyal astım, sistemik lupus eritematozus, nakil sonrası böbrek veya kalp hastalarında 1980 [2732] yana steroid osteoporozun tedavisi için çalışmaların çoğunda kullanılır. IPC üzerinde olumlu bir etkisi vardı. Bununla birlikte, bu çalışmalar alfacalcidol kullanımında net bir ayrım sağlamamaktadır: HA uygulamasının en başında kemik kaybının önlenmesi ve steroid osteoporozun tedavisi için kullanıldığında reçete edildiğinde. Kalsiyum ile birlikte 0.251.0 μg dozunda alfacalcidol reçete edilen çeşitli komorbiditelere (romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, bronşiyal astım) sahip 41 hasta üzerinde yapılan bir prospektif çalışmada, tedavi başlangıcından bir yıl sonra lomber mineral kemik yoğunluğu kaybının olduğu bulunmuştur. Kalsiyum alan hastalarda omurga kolonu% 4.4, alfakalsidol grubunda ise sadece% 0.5 idi.

Büyük, prospektif, plasebo kontrollü bir çalışmanın sonuçları yakın zamanda yayınlanmış olup, bunun amacı, yüksek dozda HA'yı alırken, kemik kaybının önlenmesinde alfakalsidolün etkinliğini değerlendirmek olmuştur [34]. Çalışmaya, çalışmaya başlamadan önce 15 günden fazla olmayan, günde 30 mg'dan fazla başlangıç ​​dozunda HA alan 145 hasta dahil edildi. Steroid tedavisinin başlamasından 24 ay önce, bu hastalar 1 mg dozunda alfacalcidol ve 12 ay boyunca diğer plasebo almak üzere gruplara ayrıldı. Her iki gruptaki hastalar günde 405 mg elementer kalsiyum aldı. Hastaların ortalama yaşı 57 idi, erkek oranı: kadın% 39: 61'e eşitti. Ortalama prednizon dozu, iki grupta sırasıyla 46.6 ve 43.6 mg / gün idi. Çalışmaya dahil edilen 107 hastadan sadece yetmiş biri (38'i alfacalcidol alan ve 33'ü plasebo alan) 3, 6 ve 12. aylardan sonra lomber BMD çalışmalarına başladı. 6 ay sonra, KMY alfacalcidol grubunda% 2.11, plasebo grubunda% 4 azaldı. Şekil 1, tedavi başlangıcından 12 ay sonra lomber omurganın IPC'sinin dinamiklerini göstermektedir.

Şek. 1. Uzun süreli yüksek dozda HA alan hastalarda allakalsidol veya plasebo ile tedavi sonrası lomber omurga IPC'sinin dinamiği

Prednizolonun yüksek başlangıç ​​dozuna rağmen, 1 yıl boyunca kalsiyum ile birlikte 1 μg alfacalcidol almak kemik kaybını önler. Yazarlar, alkalalsidolün glukokortikoidlerin neden olduğu lomber omurgada kemik kaybını önlemek için etkili ve güvenli bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır. Uzun süreli alfacalcidol kullanımı ile, hiperkalsiüri gibi ciddi yan etkiler yoktur.

D vitamini ve D vitamininin aktif metabolitinin karşılaştırılması

Daha önce normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda kullanılması gerekenler hakkında daha önceki tartışmalar yapıldı: D vitamininin pahalı aktif metabolitleri veya ucuz doğal D vitamini. Bu vitaminin eksikliği olan kişiler için doğal D vitamini endikedir. Özellikle etkili olan yaşlı nüfusun kullanımıdır. D vitamini eksikliği için tazminat tedavi değil, diyet tavsiyesidir. Yerli D vitamini ağızdan alındığında, kalsitriol seviyesi asla normalin üst sınırını aşmaz, çünkü böbreklerdeki 25ONvitaminina D'nin aktif hormon 1,25 (OH) 2vitamin D'ye dönüşümü bir negatif geri besleme mekanizması tarafından düzenlenir. Bunun anlamı, bir hastanın D vitamini eksikliğiyse, tedavide etkinin sadece D vitamini aktif metabolitleri kullanılarak elde edilebileceği anlamına gelir.

Francis ve diğ. [36], osteoporoza yakalanan 49 postmenopozal kadında (ortalama yaş 69), bağırsakta kalsiyum emilimi üzerine 0.5 µg alfacalcidol ve 5001,000 IU vitamin D2'nin etkisini araştırmışlardır. Alfacalcidol ile 3 aylık tedaviden sonra 45 Ca fraksiyonel absorpsiyonda bir artış gözlendi (p.

D vitamini ve aktif metabolitlerinin klinik kullanımı

  • ANAHTAR KELİMELER: D vitamini, alfacalcidol, kalsitriol, iskelet hastalıkları, kalsiyum homeostazı, kalsiyum metabolizması

D vitamini ile ilgili bilimsel yayınların sayısı sürekli artmaktadır. Bu D vitamini ve onun büyük metabolitleri, D-endokrin sisteminin işleyişi ve D vitamini reseptörünün (D vitamini) rolünün bir açıklaması olarak yorumlanması nedeniyle 3 genomik etkilerinde reseptör, VDR). Günümüzde vitamin D eksikliğinin sadece bozulmuş kalsiyum homeostazı ve iskelet hastalıkları (rikets, osteomalazi, osteoporoz) ile ilişkili olmadığı bilinmektedir. D vitamini düşük kan düzeyleri, bazı malign tümörler, otoimmün bozukluklar, diabetes mellitus (DM) tip 2, metabolik sendrom, arteriyel hipertansiyon ve diğer kardiyovasküler hastalıklar, kognitif bozukluklar gibi birçok kronik enfeksiyöz olmayan hastalıkların patogenezinde bir faktör olarak kabul edilir ve Ayrıca bazı enfeksiyonlar (örneğin, tüberküloz). İnsan vücudundaki D vitamini içeriğini değiştirirken, tüm nedenlerden kaynaklanan mortalitenin artması konusunu tartışır [1-8].

Birçok vücut fonksiyonunun düzenlenmesinde D vitamininin rolüne dair kanıtların birikmesi, bu hastalıkların tanısında ilgili laboratuvar testlerinin sayısında artışa neden olmuştur. Aynı zamanda, çeşitli vitamin-mineral komplekslerinin bileşiminde veya monoterapi olarak D vitamini kullanımında bir eğilim vardır. Örneğin ABD'de, D vitamini içeren ilaçların satışı son 8 yılda 10 kat artmıştır [9].

D vitamininin kalsiyum metabolizması ve iskelet sistemi üzerindeki etkisi iyi biliniyorsa, ekstraskeletal (pleiotropik) etkiler tam olarak anlaşılamamıştır ve literatür verileri çelişkilidir ve klinik kullanımı için spesifik öneriler vermez. Bununla birlikte, tartışmalar, osteoporoza bağlı düşmelerin ve kırıkların önlenmesinde doğal formları ile karşılaştırıldığında vitamin D'nin (alfakalsidol ve kalsitriol) aktif metabolitlerinin faydaları üzerinde devam etmektedir.

D vitamini kaynakları ve metabolizması

D vitamini doğada geniş çapta dağılmıştır, güneş ışığının etkisi altındaki fotosentezi hem hayvanlarda hem de bitkilerde görülür [10]. İnsanlarda, ana D vitamini kaynağı (% 80-90'a kadar) kolekalsiferol (D vitamini) 3 ) 7-dehidrokolesterolün 290-315 nm dalga boyunda ultraviyole ışınlarının etkisi altında deride oluşmuştur. D vitamini 2, ya da ergokalsiferol ve kısmen kolekalsiferol insan vücuduna gıda ile girerek toplam D vitamini miktarının yaklaşık% 10-20'sini sağlar (Tablo 1).

Vitaminler D 2 ve D 3 (bundan sonra - D vitamini), şilomikronların bir parçası olarak proteine ​​bağlı bir formda dolaşıma girer ve karaciğere verilir, burada hidroksilasyona uğrar ve 25-dihidroksivitamin D'ye (25 (OH) D) dönüşür. Genel D vitamini durumunu belirlemek için klinik uygulamada kullanılan kanda dolaşan ana metabolittir.25 (OH) D, biyolojik olarak aktif olmayan bir formdur ve 1-a-hidroksilaz enzimi (CYP27B1) ile böbreklerdeki hidroksilasyona maruz kalır, aktif forma dönüşür - 1, 25-dihidroksivitamin D (1,25 (OH) 2 D). Üretimi arttır veya azalt 1,25 (OH) 2 Böbreklerdeki D serum fosfor, kalsiyum, fibroblast büyüme faktörü 23 ve diğer birçok faktöre sahiptir. Böylece, 1,25 (OH) konsantrasyonunun artırılması 2 D, paratiroid hücrelerinde paratiroid hormonunun (PTH) sentezinde ve salgılanmasındaki azalmanın yanı sıra, geri bildirim mekanizması tarafından sentezinin bastırılmasına yol açar. Ancak, 1.25 (OH) 2 D, 24-hidroksilaz ekspresyonunu arttırarak katabolize edilir, aktif olmayan suda çözünebilir bir forma dönüşür ve safrada (şekil) atılır.

1,25 (OH) 2 D, D vitamininin ana metaboliti olarak, D vitamini reseptörünün ve retinoik asidin X reseptörünün etkileşimi nedeniyle ince bağırsakta kalsiyum emilimini arttırır. D vitamininin kendisi bir steroid hormonudur ve aktif metaboliti 1,25'dir (OH). 2 D - transkripsiyon faktörleri için ligand. Gerçekten de, insan vücudunun hemen hemen tüm dokularında hücre içi VDR bulunur. D vitamininin tüm etkileri, öncelikle gen ifadesini düzenleyerek, reseptörü aracılığıyla gerçekleştirilir.

1,25 (OH) 2 D, kappa-B nükleer faktör aktivatör reseptör ligandının (nükleer faktör kappa-B ligandının reseptör aktivatörü, RANKL) ekspresyonuna neden olarak, osteoblastlar üzerindeki reseptörü tarafından tanınır. Preosteoklastlar üzerinde RANKL için bir reseptör olarak RANK, bir ligana bağlanır ve prekürsörlerden olgun osteoklastların oluşumunu destekler. Buna göre, osteoklastlar rezorpsiyon sırasında kalsiyum ve fosforu kemik dokusundan harekete geçirir ve böylece bu makrobesinlerin kandaki normal bir seviyesini muhafaza eder.

D vitamini eksikliğinin ve prevalansının belirlenmesi

Vücudun D vitamini durumunu belirlemek için temel olarak en profesyonel tıbbi kuruluşlar kanda 25 (OH) D seviyesini seçmiştir. Şu anda kandaki minimum D vitamini seviyesi ile ilgili iki ana görüş bulunmaktadır. IOM (Ulusal Akademiler Tıp Enstitüsü, Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Akademileri Enstitüsü) önerilerine göre, normal bir 25 (OH) D seviyesi 50 nmol / l veya 20 ng / ml ve daha yüksek olmalıdır; Kandaki 25 (OH) D içeriği ≥25 ve 28 ng / ml veya 69 nmol / l aralığında olduğunda D vitamini eksikliği belirlenir [48]. Benzer sonuçlar, 2.878 yaşlı erkeği kapsayan yeni bir çalışmada elde edilmiştir. En düşük ölüm riskinin 50-75 nmol / l aralığında 25 (OH) D düzeyinde gözlemlendiği açıklandı. D vitamini içeriğinde 60 nmol / l'den fazla bir artış ile mortalite azalmadı [49].

L. Rejnmark ve ark. Tarafından yapılan bir meta-analiz, 70.528 hastada yapılan en büyük çalışmaların 8'ini birleştiren veriler, kalsiyumla kombine edilen D vitamininin ölüm riskini sadece D vitamini almaktan çok azalttığını göstermiştir [50].

Çalışmalar, D vitamininin ölüm oranlarını etkilediğini düşündürmektedir. Bununla birlikte, genel sağlık durumu iyi olan, düzgün beslenen ve yeterli düzeyde fiziksel aktivite sağlayan kişilerde daha yüksek bir 25 (OH) D seviyesinin görüldüğüne inanılmaktadır.

D eksikliğinin farmakolojik düzeltilmesi

İki ana D-hormon eksikliği [8, 51] veya D eksikliği sendromu vardır. Birincisi D vitamini eksikliği / eksikliğine bağlıdır. 3 - Aktif metabolit 1-alfa, 25 (OH) oluşturan doğal prohormon formu 2 D 3. Bu tip D vitamini eksikliği, güneşe yetersiz maruz kalmanın yanı sıra, bu vitaminin gıda ile yetersiz alımı, sürekli olarak vücut kaplayan kıyafetler giymesiyle ilişkilidir, bu da cildin vitamin oluşumunu azaltır ve serum 25 (OH) D'de bir azalmaya yol açar.

D vitamini eksikliğinin başka bir türü, her zaman böbreklerdeki D-hormon üretimindeki azalmayla belirlenemez (bu tip bir yetersizlik ile, serumda normal veya hafif yüksek seviyeler gözlemlenebilir), ancak bu, kabul edilen dokularda (hormon direnci) alımında bir azalma ile karakterize edilir. yaşın bir işlevi olarak.

D vitamini eksikliği, bir dizi kronik insan hastalığı için önemli risk faktörlerinden biridir. Bu hastalıkların önlenmesinde önemli bir unsur, güneşe ya da yapay UV ışınlarına maruz kalmak suretiyle D vitamini eksikliğinin yenilenmesidir. D vitamini preparatlarının, özellikle de aktif metabolitlerinin kullanımı, yaygın patoloji türlerinin tedavisinde umut verici bir yoldur: geleneksel tedavi yöntemleri ile birlikte, pratik tıp için yeni fırsatlar sunmaktadır [8, 51].

Farmakolojik aktivitelerine göre D vitamini preparatları iki gruba ayrılır. Bunlardan birincisi, yerli vitaminleri D orta düzeyde aktivite ile birleştirir. 2 (ergokalsiferol) ve D 3 (kolekalsiferol) yanı sıra D vitamini yapısal bir analog 3 - dihidrotakristerol. D vitamini 2 Çoğunlukla çocuklar ve yetişkinler için multivitamin preparatlarının bileşiminde kullanılır. 1 mg D vitamini aktivitesi ile 2 40.000 IU D vitamini ile eşdeğerdir. Genellikle D vitamini 2 Ampullerde 50.000 IU (1.25 mg) veya 500.000 IU / ml'lik (12.5 mg) yağlı enjeksiyon çözeltisi olan kapsüllerde veya tabletlerde bulunur. Oral uygulama için reçetesiz ilaçlar (solüsyonlar) 8000 IU / ml (0.2 mg) D vitamini içerir. 2. Aktif bileşenlerin içeriğine uygun olarak, bu grubun ilaçları gıda katkı maddeleri olarak sınıflandırılır. İkinci grup D vitamininin aktif metabolitini içerir. 3 ve bunun benzerleri: kalsitriol, alfakalsidol ve diğerleri [7, 8, 12, 51].

Her iki grupta da ilaçların etki mekanizması doğal D vitamini ile benzerdir ve hedef organlarda VDR'ye bağlanmayı içerir. Bu reseptörlerin aktivasyonu, uygun farmakolojik etkileri (bağırsakta kalsiyum emiliminin artması, artan kemik rezorpsiyonunun inhibisyonu, vb.) Belirler. Bireysel ilaçların eylemlerindeki farklılıklar çoğunlukla niceliksel niteliktedir ve farmakokinetik ve metabolizma özelliklerine göre belirlenir. Yani, yerli vitamin D müstahzarları 2 ve D 3 Karaciğerde 25-hidroksilasyona tabi tutulur, ardından böbreklerdeki farmakolojik etkilere sahip olan aktif metabolitlere dönüştürülür. Bu bağlamda ve yukarıdaki nedenlere bağlı olarak, bu ilaçların metabolizma süreçleri, bir kural olarak, mide-bağırsak sistemi, karaciğer, pankreas ve böbrek hastalıklarından muzdarip hastalarda, farklı tiplerde ve primer ve sekonder osteoporoz formlarıyla yaşlı kişilerde azalır. (kronik böbrek yetmezliği) yanı sıra, örneğin, antikonvülzan ve inaktif türevlere 25 (OH) D metabolizmasını güçlendiren diğer ilaçları alan hastalarda. Ayrıca, D vitamini dozları 2 ve D 3 ve dozaj formlarındaki benzerleri (genellikle D-200-800 IU / gün için fizyolojik gereksinimlere yakındır) fizyolojik koşullar altında bağırsakta kalsiyum emilimini artırabilir, fakat PTH sekresyonunu baskılayan çeşitli osteoporoz formlarında malabsorpsiyonun üstesinden gelinmesine izin vermez. ve kemik dokusu üzerinde açık pozitif bir etkisi yoktur [7, 8, 12, 51].

Bu eksiklikler, D vitamininin aktif metabolitlerini içeren ilaçlardan mahrumdur. 3 (son yıllarda, yerli vitamin preparatlarından çok daha geniş kapsamlı tıbbi amaçlar için kullanılmaktadırlar): 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3 (kalsitriol, gerçek D-hormonuna kimyasal olarak aynı) ve sentetik türevi - 1-alfa (OH) D 3 (Alfacalcidol). Her iki ilaç da farmakolojik özellikler ve etki mekanizmalarının spektrumunda benzerdir, fakat farmakokinetik parametreler, tolere edilebilirlik ve diğer bazı özellikler açısından farklılık gösterir [7, 8, 12, 51].

D vitamininin aktif metabolitlerinin preparatları arasındaki özellik ve mekanizmalarda anlamlı benzerliklerle, fark edilebilir farklar vardır. Bir ön ilaç olarak alfakalsidolün bir özelliği, daha önce belirtildiği gibi, karaciğerde 1-alfa, 25 (OH) 'ye metabolize olan aktif forma dönüştürülmesidir. 2 D 3, ve D vitamini preparatlarının aksine, böbrek hastalığı olan hastalarda ve böbrek fonksiyonunu azalmış yaşlı hastalarda kullanılmasına izin veren renal hidroksilasyona ihtiyaç duymaz. Bununla birlikte, kalsitriol etkisinin daha hızlı geliştiği ve bunun allakalsidolünkinden daha belirgin bir hiperkalsemik etkinin eşlik ettiği, ikincisi ise kemik dokusu üzerinde en iyi etkiye sahip olduğu belirlenmiştir. Rusya'da en çok kullanılan ilaç Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev'dir.

Doğal vitamin D müstahzarları 2 ve D 3, ve aktif metabolitleri, osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için en iyi tolere edilen ve güvenli ilaçlar arasındadır. Bu faktörler, D vitamini kullanımının genellikle oldukça uzun olduğu (aylar ve hatta yıllar) nedeniyle büyük pratik öneme sahiptir. Klinik gözlemler, doğal vitamin D kullanımı ile yan etki insidansının olduğunu düşündürmektedir. 2 ve D 3, ve aktif metabolitleri karşılaştırılabilirdir [52-54]. Alfacalcidol kullanımı ile hiperkalseminin görülme sıklığı sadece% 0.22'dir [55].

D vitamini - kalsitriol ve alfakalsidol aktif metabolitinin, çeşitli tip ve şekillerde osteoporozun önlenmesi ve tedavisi için, ayrıca düşme ve kırılmaların önlenmesinde kullanılan uluslararası ve ev içi deneyimleri Tablo'da özetlenmiştir. 4 [7, 56] Böylece, D vitamini preparatları temel olarak hastalıklarda kullanılan, D vitamini eksikliği / yetersizliği ve ilgili mineral metabolizmasının önde gelen bir rol oynadığı patojenezde etkili ve güvenli bir grup ilaçlardır. Doğal D vitamini preparatları, özellikle de fizyolojik dozlarda, endojen D eksikliği / eksikliğinin düzeltilmesinden dolayı raşitizmlerde ve aynı zamanda osteoporotik süreçte profilaktik bir etkiye sahiptir - şiddetini azaltabilir ve kırık gelişimini önleyebilir. Nativ D vitamini preparatlarının kullanılması, temel olarak, D vitamini eksikliği ve gıda kaynaklı D vitamini tedariki nedeniyle ortaya çıkar. D vitamini (alfakalsidol ve kalsitriol) aktif metabolitlerinin preparatları, hem birinci hem de ikinci tip D eksikliği için endikedir. Doğal D vitamini ilaçlarının önemli ölçüde daha yüksek farmakolojik aktivitesine bağlı olarak, doku VDR'nin bir agonistin direncini üstesinden gelebilir, aktif hale gelmesi için böbrekler içinde metabolize edilmeleri gerekmez. D vitamininin aktif metabolitlerinin preparatları, farklı tiplerde ve osteoporoz formlarında profilaktik ve terapötik etkilere sahiptir, düşme riskini azaltır; hem monoterapide hem de diğer anti-osteoporotik ajanlarla (örneğin, bisfosfonatlarla, hormon replasman tedavisi ile) ve kalsiyum tuzlarıyla birlikte kullanılabilirler. Kalsitriol ve alfakalsidol dozlarının tek tek seçilmesi, yeni kırıkların önlenmesi, ağrı sendromunun ortadan kaldırılması ve motor aktivitesinin iyileştirilmesi ile birlikte, özellikle yaşlılık ve yaşlılık çağındaki hastaların yaşam kalitesinin iyileştirilmesine katkıda bulunan yan etki riskini en aza indirmeyi sağlar.

Popülasyondaki yüksek D eksikliği eksikliği ve bir dizi yaygın ekstraskeletal hastalıklarla (kardiyovasküler, onkolojik, nörolojik, vb.) Birlikteliğinin kurulması, D vitamininin aktif metabolitleri grubundan ilaçlar ile tedavinin oluşturulmasına ilişkin daha fazla araştırmanın fizibilitesini belirler.

Tiroit Hakkında Ek Makaleler

Oksitosin nedir? Serbest bırakma formunu, beklenen etkiyi ve etkisini, özellikle kullanım, endikasyonları ve kontrendikasyonlarını göz önünde bulundurun. Bunu deneyen doktorlar ve hastalar araç hakkında ne söylüyor?

Glokom, tipik görme kusurlarının daha ileri gelişimi ile birlikte görme keskinliğinde azalma ve optik sinirin olası atrofisi ile göz içi basıncında periyodik veya kalıcı bir artış ile karakterize edilen yaygın bir göz hastalıkları grubudur.

Progesteron genellikle gebeliğin hormonu olarak adlandırılır, çünkü yumurtanın döllenmesinden sonra en aktif olarak sentezlenir.