Ana / Anket

Amiodaron İndüklü Hipotiroidizm

Amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz, kardiyologların genellikle reçete yazmasını istedikleri antiaritmik ilaç Cordarone alırken, bir hastanın tiroid durumunun ihlalidir. Bu durumda, ilaç alımının başlangıcından kısa bir süre sonra ve amiodaronun iptali sonrası uzun bir süre sonra tiroid bezinde bir bozukluk ortaya çıkabilir. Makalenin yazarı Aina Süleymanova'dır. Bakü'den Endokrinolog ve bu projenin yöneticisi.

Amiodaron, farmakolojik iyot içeren ilaç "Cordarone" nin bir parçasıdır. Ve Kordaron almanın bir sonucu olarak tiroid küresinde ortaya çıkan tüm sorunlar ikincisinin yüksek iyot içeriği ile ilişkilidir - ilacın sadece bir hapı vücutta 74 mg kadar iyot sağlar!

"İyot içeren ürünler hakkında" makalesinde, bir yetişkinin günde yaklaşık 150-200 mikrogram iyot ihtiyacı olduğu belirtilmiştir. 74 mg 75.000 mcg iyot kadardır. Yani, bu doz günde 350-500 kez geçer! Bununla birlikte, belirtilen büyük-ölçekli aşırı dozun tamamlanmamış sindirilebilirliği nedeniyle, her halükarda, bir iyot fazlalığı sorunu ve uzun süreli amiodaron kullanımı, tiroid hormonlarının sentezinde bozuklukların gelişimini provoke etmektedir. Sıklıkla, reçete edilen hastalar tedavi rejimleri ilacın büyük günlük dozları hakkındadır.

Amiodaron kaynaklı tirotoksikozun yanı sıra, cordaron kullanmak hipotiroidiye neden olabilir. Modern tanıma göre, cordaron alan hastalarda tiroid patolojisi, "amiodaron-kaynaklı tiropati" terimiyle ifade edilmektedir.

Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz veya hipotiroidizm?

Amiodaronun alınması, tiroid bezinin işleyişi üzerinde çeşitli etkilere sahip olabilir: bir yanda, “iyot temelli” gelişimine bağlı olarak tirotoksikoz riski vardır; diğer taraftan, tiroid hormonlarının sentezi, iyot organizasyonunun engellenmesi sonucu bozulur. Bu etki Wolf-Chaykov etkisi olarak adlandırılır.

Kural olarak, bu eser elementin normal günlük tüketimi olan bölgelerde, amiodaron kullanmak hipotiroidiye neden olur. İyot tüketiminde bir eksikliği olan kişiler, genellikle hipertiroidizm (tirotoksikoz) durumu geliştirir. Amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz, 2 türe ayrılır: I ve II.

  1. Tip I halihazırda var olan tiroid bezi anormalliği olan hastalarda gelişebilir (Grave hastalığı latent formda, bezlerdeki düğümler).
  2. Tip II, aşırı miktarda iyot nedeniyle bez dokusunun tahrip edilmesiyle tetiklenir.

Ayrıca yaşlı kadınların, cordarone alırken hipotiroidizmden muzdarip olma olasılıkları daha yüksek bulunmuştur. Ek olarak, TPO ve anti-TG'ye karşı yüksek bir antikor titresi, amiodaronun neden olduğu hipotiroidizm gelişme riskini arttıran bir faktördür.

Amiodaronun neden olduğu hipotiroidizm ve tirotoksikoz kliniği, diğer nedenlerin bir sonucu olarak hipofonksiyon ve tiroid bezinin hiperfonksiyonundan farklı değildir. Hipofonksiyon gözlenince: kuru cilt, yorgunluk, saç dökülmesi, soğukluk, bradiaritmi, kabızlık, şişlik, konsantrasyon kaybı, gün içinde uyuşukluk. Burada hipofonksiyon belirtileri hakkında daha fazla bilgi edinin.

Ne zaman hiperfonksiyon: kaslarda zayıflık, düşük dereceli ateş, taşikardi, el titreme, kilo kaybı, iştah artışı, ishal, vb. Hipertiroidizm belirtileri hakkında daha fazla bilgi edinin.

Amiodaron kaynaklı tiyopati nasıl teşhis edilir?

Amiodaron alırken hipotiroidizm genellikle tirotoksikozun aksine tedavi başlangıcından kısa bir süre sonra gelişir. Geçmişi toplarken, bir hastada tiroid patolojisinin varlığına dikkat etmek önemlidir, bu da amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz riskini artırır.

İkincisi, amiodaron tedavisinin başlangıcından itibaren herhangi bir zamanda semptomların ortaya çıkması ile karakterize edilir. Bazı hastalar bu ilacın kesilmesinden sonra 1-1.5 yıl sonra bile hipertiroidi gelişebilir. Tip I tirotoksikozda, aynı anda tirotoksikoz, ekzoftalmos ve genişlemiş tiroid bezi (guatr) oluşabilir.

Amiodaron ile indüklenen bir tiropati ile ilgili bir laboratuvar çalışması, hipotiroidizm (yüksek TSH ve düşük veya normal serbest T4 ve T3) veya tirotoksikoz (düşük TSH ve yüksek veya normal serbest T4 ve T3) varlığını doğrulamaktadır.

Tanıda ek olarak sintigrafi ve tiroid bezinin ultrasonu kullanılabilir. Tip I'de, bezin hacminde bir artış ve / veya bez dokusundaki nodüllerin varlığı olacaktır, kan akış hızı artırılabilir. Teknesyum sintigrafisi, ilacın nöbet odaklarının artmasıyla düzensiz dağılımını gösterecektir.

Amiodaron kaynaklı tiropati tedavisi

Tüm vakalarda tedavi hedefi hormonal arka planı normalize etmek ve ötiroidizmin durumuna geri dönmektir. Bazı durumlarda, ilacın kendisinin kaldırılması birkaç ay içinde ötiroidizmin restorasyonuna yol açar. Ne yazık ki, ilacın sağlık nedenleriyle reçete edildiği durumlar olduğu için, amiodaronun iptali her zaman mümkün değildir.

Hipotiroidizm tedavisi, başka bir patolojinin arka planında hipotiroidizm tedavisinde dozu geçebilecek olan sentetik tiroksin ile replasman tedavisine dayanır. Bununla birlikte, hasta genellikle cordarone ile antiaritmik tedavi almaya devam etmektedir. Replasman tedavisinin amacı, TSH seviyesini normalize etmek ve T4 seviyesini normal değerlerin üst sınırına yakın tutmaktır. Bu hasta kategorisinin sıklıkla ciddi kardiyak patolojiden muzdarip olması nedeniyle, öteniyoksun başlangıç ​​dozları oldukça düşüktür (12.5 mcg), dozaj 4-6 haftalık bir aralıkla artmaktadır.

Tirotoksikoz tedavisi tipine bağlıdır. Tip I amiodaron kaynaklı tirotoksikoz, yüksek dozdaki tionamidleri (propiltiyoürasil, tirozol) reçete ederek durdurulur. Bu, tedavinin başlangıcından ötiroidizmin başarısına, Graves hastalığından çok daha uzun bir süre gerektirebilir. Bu tip tirotoksikoz ile mümkünse ilacı kesmek ve bir kardiyolog ile başka bir grubun antiaritmik ilacına geçme olasılığını tartışmak gerekir.

Hafif semptomların varlığında tip II amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz tedavi edilemez (dinamik gözlem altında tutulur). Şiddetli vakalarda, hastalar yaklaşık 3 ay boyunca glukokortikoid alırlar.

Konservatif tedavinin etkisinin yanı sıra, bu ilaçların yüksek dozlarının uygulanmasının kalp yetmezliğinin ilerlemesi ile ilişkili olduğu durumlarda, cerrahi tedavi endikedir.

3.10. Amiodaron kaynaklı tiyropati

Amiodaron (cordarone), etkili bir antiaritmik ajan olarak yaygın bir şekilde kullanılır ve birçok durumda tercih edilen ilaçtır ve çoğu zaman tiroid hormon metabolizmasında ve tiroid patolojisinde bir dizi değişikliğe neden olur (Tablo 3.30).

Amiodaron, büyük miktarda iyot (ağırlıkça% 39) içerir ve T4 molekülüne yapısal olarak benzeyen bir benzofuran türevidir. Amiodaron alırken, vücuda günlük 7-21 g iyot verilir (iyodin fizyolojik ihtiyacı yaklaşık 200 μg'dir). Amiodaron, adipoz doku ve karaciğerde büyük miktarlarda birikmektedir; Yarı ömrü ortalama 53 gün veya daha fazladır ve bu nedenle ilacın kesilmesinden sonra uzun süre amiodaronun neden olduğu tropropati ortaya çıkabilir.

Amiodaron, tüm seviyelerde tiroid hormonlarının metabolizmasına ve regülasyonuna müdahale eder. Tip 2 deiyodinazı inhibe ederek, hipofiz bezinin tiroid hücrelerinde T4'ün TK'ye dönüşümünü engeller, bu da hipofiz bezinin tiroid hormonlarına olan hassasiyetinde bir azalmaya neden olur. Bu bağlamda, özellikle tedavinin başlangıcında, amiodaron alan bir çok hastada, normal tiroid hormon düzeyleri olan (ötiroid hiper tirotropinemi) TSH düzeyinde hafif bir artış saptanmıştır. En büyük klinik problem, amiodaron kaynaklı tirotoksikozdur ve bu hastalığın iki çeşidi vardır.

Tablo. 3.30. Amiodaron kaynaklı tiyropati

Amiodaron içeriği yüksek miktarda iyot ve tiroksin molekülü ile yapıdaki benzerlik

İyotla indüklenen tirotoksikoz, ilacın tiroit üzerindeki doğrudan toksik etkisi, AIT progresyonunun provokasyonu

Amiodaron alan hastaların% 30-50'si

Ana klinik belirtiler

Tirotoksikoz veya hipotiroidizm belirtileri; sıklıkla asemptomatik

Tiroid fonksiyonunun tahmini, tiroid sintigrafisi

Ötiroid hipertirotropinemi vs. gerçek hipotiroidizm; 1 vs Tip 2 tirotoksikozun yanı sıra tirotoksikoz ile ortaya çıkan diğer hastalıklar

Amiodaron alırken normal T4'te TSH seviyesini arttırmak tedavi gerektirmez; Hipotiroidizmde replasman tedavisi endikedir. Tip 1 tirotoksikoz - bir çizgi kalıntısı, terapi 131 veya tiroidektomi ötiroidizmin başarılmasından sonra; tip 2 tirotoksikoz - glukokortikoidler, uzun süreli etki ve nüks yok - tiroidektomi

Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz tip 1 (Amit-1) aşırı iyot alımının bir sonucu olarak gelişir, aslında iyot kaynaklı tirotoksikozdan bahsediyoruz. Önceden varolan multinodüler guatrın ve tiroid bezinin fonksiyonel otonomisinin arka planında ortaya çıkar, ya da BG'nin tezahürünün indüksiyonuyla ilgilidir. Amiodaron-indüklü tip 2 tirotoksikoz (Amit-2) çok daha yaygındır ve tiroidler üzerinde amiodaronun doğrudan toksik etkisine bağlıdır, bunun sonucu olarak spesifik tiroidit yıkıcı tirotoksikoz ve karakteristik faz akışı ile gelişir. Son olarak, amiodaron almanın bir sonucu olarak hipotiroidizm gelişebilir; AT-TPO'nun önceden var olan bir taşıyıcılığı olan kadınlarda en yaygın olduğu için, AIT'nin iyot aşırı ilerlemesinin indüksiyonu ile ilgili olduğu görülmektedir.

Tiroid bezinde bazı değişiklikler er ya da geç amiodaron alan hastaların% 30-50'sinde görülür. Çoğunlukla aktif terapötik önlemler gerektirmeyen ötiroid hipertilroteinemiden bahsediyoruz. Normal ve yüksek iyot alımı olan bölgelerde, amiodaronun neden olduğu hipotiroidizm nispeten yaygındır ve iyot eksikliği olan bölgelerde amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz oluşur.

Tiroid bezinin fonksiyonel durumu tarafından belirlenir. Hipotiroidizm sıklıkla herhangi bir spesifik klinik belirtiye sahip değildir ve amiodaron kullanan hastalarda tiroid fonksiyonunun dinamik olarak değerlendirilmesi sürecinde ortaya çıkar. Amiodaron alınırken tirotoksikozun kardiyovasküler semptomlarının silinmesi nedeniyle, çoğu kez oldukça kötü klinik semptomlara sahiptir. Burada kilo ve kas zayıflığı gibi belirtiler öne çıkıyor. Amiodaron alan hastaların% 80'inde, tiroidin işlevinden bağımsız olarak, iştah azalır. Daha az görülen AmIT-1'in klinik tablosu daha parlaktır.

Amiodaron kullanan hastalarda, her 6 ayda bir tiroid fonksiyonunun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Süreçte, bu veya tiroid fonksiyonundaki diğer değişiklikler sıklıkla tespit edilir. Amiodaron kaynaklı tiropati, ilacın kesilmesinden bir yıl sonra gelişebilir, bu da tirotoksikoz ile herhangi bir hastanın öyküsünün dikkatli bir incelemesini gerektirir. Bu konuya özel ilgi, kardiyak aritmi olan yaşlı hastalara ödenmelidir. Bir hastada tirotoksikoz saptandığında, tiroid bezinin sintigrafisinden geçerek Amit-1 ve Amit-2'nin farklılaşmasına izin vereceği gösterilmiştir (Tablo 3.29). Ek olarak, karakteristik bir özellik, paradoksal olarak zayıf bir klinik tablo ile, serbest T4 seviyesinde - genellikle 60-80 pmol / l'den fazla (norm 11-21 pmol / l) önemli bir artıştır. T4'ün dönüşümünün ihlali nedeniyle aynı zamanda serbest TZ seviyesi oldukça artar.

Amiodaron alırken, normal T4'te TSH düzeylerinde hafif bir artış ile karakterize olan ötiroid hipertirotropinemi sık görülür. Amiodaron tarafından indüklenen hipotiroidizmde, T4'te, replasman tedavisinin atanmasını gerektiren önemli bir azalma meydana gelir. Amit-1 ve Amit-2'nin ayırıcı tanısı tiroid sintigrafisinden elde edilen verilere dayanmaktadır (Tablo 3.31).

Tablo. 3.31. Amiodaron kaynaklı tirotoksikoz tiplerinin ayırıcı tanısı

Uyuşturucu ve diğer eksojen maddelerden kaynaklanan hipotiroidizm (E03.2)

Versiyon: Hastalıkların El Kitabı MedElement

Genel bilgi

Kısa açıklama

sınıflandırma

Etiyoloji ve patogenez


etiyoloji

Amiodaron büyük miktarda iyot içerir (ağırlıkça% 39); ilacın bir tableti (200 mg), metabolizması günde yaklaşık 7 mg iyot bırakan 74 mg iyodin içerir. Amiodaron aldığınızda, vücuda günlük 7-21 g iyot verilir (iyodin fizyolojik ihtiyacı yaklaşık 200 μg'dır).
Amiodaron, adipoz doku ve karaciğerde büyük miktarlarda birikmektedir. İlacın yarı ömrü ortalama 53 gün veya daha fazladır ve bu nedenle ilacın kesilmesinden çok sonra amiodaronun neden olduğu tiroropati meydana gelebilir.
Hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler için bir tedavi olarak, amiodaron 1985 yılında kullanılmak üzere onaylanmıştır. Amiodaron, paroksismal supraventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon ve atriyal flatter tedavisinde de etkilidir. İlacın kullanımı kardiyovasküler mortalite riskini azaltır ve kalp yetmezliği olan hastaların sağkalım oranını artırır.


patogenez

Amiodaron, tüm seviyelerde tiroid hormonlarının metabolizmasına ve regülasyonuna müdahale eder. Tip 2 deiyodinaz inhibe ederek, T dönüşümünü bozar.4 ve tW hipofiz bezinin tiroid hücrelerinde tiroid hormonlarına karşı hipofiz bezinin duyarlılığında azalma ile sonuçlanır. Amiodaron alan birçok hastada, özellikle tedavinin başlangıcında, normal tiroid hormon düzeylerine (ötiroid hipertirotropinemi) sahip TSH seviyesinde hafif bir artış saptanmıştır.

Amiodaronun neden olduğu tiroid disfonksiyonu

Yayınlanan:
Klinik Farmakoloji ve Terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
İlk MGMU'nun Terapi ve Profesyonel Hastalıkları Bölümü. IM Sechenov, Moskova Devlet Üniversitesi Temel Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı MV Lomonosov, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi 2 Endokrinolojik Araştırma Merkezi Amiodaron tedavisi sırasında tiroid disfonksiyonunun tanı ve tedavi taktikleri tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler. Amiodaron, hipotiroidizm, tirotoksikoz.

40 yılı aşkın süredir, amiodaron en etkili antiaritmik ilaçlardan biri olmaya devam etmektedir ve hem supraventriküler (birincil olarak atriyal fibrilasyon) hem de ventriküler aritmileri tedavi etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Amiodaron potasyum kanallarını bloke eder (sınıf III etkisi), miyokardiyal repolarizasyonun tekdüze uzamasına neden olur ve çoğu kalp dokusunun refrakter periyodunun süresini uzatır. Ek olarak, sodyum kanallarını (sınıf I etkisi) bloke eder ve kardiyak iletimi azaltır, bilişsel olmayan b-adrenoseptör engelleme etkisine (sınıf II etkisi) sahiptir ve yavaş kalsiyum kanallarını (sınıf IV etkisi) bastırır. Amiodaronun özelliği, diğer antiaritmik ilaçların çoğundan ayırt edilen düşük aritmojenisitedir. Aynı zamanda, amiodaron, hastaların% 15-20'sinde gözlenen, başta tiroid fonksiyonundaki değişiklikler olmak üzere çeşitli ekstrakardiyak etkilere neden olur [1]. Göründükleri zaman, doktor her zaman zor bir ikilemle karşı karşıyadır: Amiodaron iptal edilmeli mi yoksa antitiroid veya tiroid hormon replasman tedavisinin arka planına karşı tedaviye devam edebilecek misiniz? Amiodaron kaynaklı tiroid disfonksiyonuna adanmış çok sayıda yerli ve yabancı yayın, bu probleme olan ilginin devam ettiğini göstermektedir [2-4].

Amiodaron ile tiroid fonksiyonunu değiştirmek için mekanizmalar nelerdir?

Amiodaron molekülü, tiroksin (T4) yapısında benzerdir ve% 37'lik bir iyodin içerir (yani, yaklaşık 200 mg'lık bir tablet, 200 mg'lık bir tablet içinde bulunur). Amiodaron karaciğerde metabolize edildiğinde, iyotun yaklaşık% 10'u açığa çıkar. Bu nedenle, ilacın dozuna bağlı olarak (200-600 mg / gün), vücuda giren serbest iyot miktarı 7.2-20 mg / gün'e ulaşır ve DSÖ tarafından önerilen günlük alım miktarını önemli ölçüde aşar (0.15-0.3). mg / gün). Yüksek iyot yükü, amiodaron ile tedaviye başlandıktan sonraki ilk iki hafta boyunca T4 ve T3'ün (Wolff-Chaikoff etkisi) oluşumunu ve salımını koruyucu bir baskılanmaya neden olur. Ancak, sonunda, tiroid bezi hipotiroidizm gelişmesini önlemek için izin veren bu mekanizmanın eyleminden "kaçar". T4 konsantrasyonu normalleştirilir veya hatta arttırılır. Amiodaron ayrıca tip 5'-monodiodinaz I'i inhibe eder ve T4'ün triiodotironine (T3) periferik dokularda, özellikle tiroid bezinde ve karaciğerindeki transformasyonunu inhibe eder ve ayrıca T4 ve ters T3'ün temizlenmesini azaltır. Sonuç olarak, serbest T4 ve ters T3 serum seviyeleri artar ve T3 konsantrasyonu% 20-25 oranında azalır. İnhibitör etki, amiodaron ile tedavi sırasında ve kesilmesinden birkaç ay sonra devam eder. Ek olarak, amiodaron hipofiz 5'-deiyodinaz tip II'yi inhibe eder, bu da hipofiz bezinde T3 içeriğinin azalmasına ve geri besleme mekanizması ile tiroid uyarıcı hormonun (TSH) serum konsantrasyonunda bir artışa neden olur [5]. Amiodaron, tiroid hormonlarının plazmadan dokulara, özellikle karaciğere girişini bloke eder. Bu, T4'ün hücre içi konsantrasyonunu ve buna bağlı olarak T3'ün oluşumunu azaltır. Dezetilamidogaron - amiodaronun aktif metaboliti - T3'ün hücresel reseptörlerle etkileşimini bloke eder. Ayrıca, amiodaron ve dezethylamidarone, tiroid bezinin foliküler hücreleri üzerinde doğrudan toksik etki yapabilir.

Tiroid hormonları ve TSH düzeylerindeki değişiklikler, amiodaron uygulamasından sonraki ilk günlerde zaten gözlemlenmiştir [6]. İlaç tiroksin bağlayıcı globulin içeriğini etkilemez, bu nedenle, toplam ve serbest tiroid hormonlarının konsantrasyonları tek yönlü olarak değişir. Tedavinin başlangıcından sonraki 10 gün içinde, TSH ve ters T3 (yaklaşık 2 kez) ve biraz daha sonra - T4 düzeyinde anlamlı bir artış olurken, toplam T3 konsantrasyonu azalır. Daha sonraki bir tarihte (> 3 ay), T4 konsantrasyonu başlangıçtaki orandan yaklaşık% 40 daha yüksektir ve TSH seviyesi normale döner. Uzun süreli tedavi ile total ve serbest T3 konsantrasyonları azalır veya norm alt limitindedir (Tablo 1) [5]. Bu bozukluklar düzeltme gerektirmez ve amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz tanısı sadece yüksek seviyelerde tiroksin saptanmasına dayanmamalıdır [2].

Amiodaronun neden olduğu tiroid bezi disfonksiyonu, ilacın bir parçası olan iyotun yanı sıra amiodaron ve metabolitinin diğer etkilerini de kapsar (T4'ün T3'e transformasyonu ve T4'ün temizlenmesi, dokudaki tiroid hormonlarının baskılanması, tiroid foliküler hücreler üzerinde doğrudan etkisi bezi).

Tablo 1. Amiodaron ile tedavi sırasında tiroid hormon düzeylerindeki değişiklikler

Amiodaron ile tedavi sırasında tiroid fonksiyonunu ne sıklıkla kontrol edebilirim?

Amiodaron ile tedaviye başlamadan önce tüm hastalar tiroid bezi, tiroid peroksidaz antikorları ve tiroid bezinin ultrason muayenesini göstermelidir [1,2]. TSH, serbest T4 ve T3 serum seviyeleri, 3 ay sonra tekrar ölçülmesi tavsiye edilir. Ötiroidizmi olan hastalarda, bu dönemde hormon seviyeleri gelecekteki karşılaştırmalar için referans değerler olarak kullanılmaktadır. Daha sonra, her 6 ayda bir, serum TSH konsantrasyonu izlenmeli, diğer hormon düzeyleri ise sadece TSH içeriğinin anormal olduğu veya tiroid fonksiyon bozukluğunun klinik belirtileri olduğu durumlarda ölçülmelidir. Amiodaron, otoimmün bozukluklara neden olmadığından veya çok nadiren ortaya çıkmasından dolayı, dinamiklerde tiroid bezine karşı antikor titrelerinin belirlenmesi gerekli değildir. Tiroid hormonu ve TSH düzeylerindeki bazal değişiklikler ile otoantikorların varlığı, amiodaron ile tedavi sırasında tiroid disfonksiyonu riskini artırmaktadır [7,8]. Bununla birlikte, amiodaronun neden olduğu tiroid bezi disfonksiyonu olan hastaların önemli bir kısmının, bu ilaca karşı tedaviden önce yenilgisinin herhangi bir fonksiyonel veya yapısal belirtisi yoktur. Görünüşe göre, amiodaron ile tedavi süresi ve ilacın kümülatif dozu, tiroid disfonksiyonunun gelişiminin öngördürücüleri değildir [9].

Normal klinik uygulamada, doktorların genellikle amiodaron tedavisi sırasında tiroid bezinin işlevini izlemek için önerileri izlemedikleri belirtilmelidir. Örneğin, Yeni Zelanda'da yapılan bir çalışmaya göre, hastanede amiodaron ile tedaviye başlayan hastaların% 61'inde tiroid fonksiyon göstergeleri, 6 ve 12 aylıktan sonra ise tedaviye devam eden hastaların sadece% 32'sinde ve% 35'inde ölçüldü [10]. Benzer veriler Amerikan yazarları tarafından da belirtilmiştir [11]. Bu çalışmada, üniversite kliniğinde amiodaron tedavisine başlanmadan önce tiroid fonksiyonunun belirleyici indikatör belirleme sıklığı% 80'i geçmiştir, ancak dinamide, ilgili göstergelerin önerilen aralıklarla izlenmesi sadece hastaların% 20'sinde gerçekleştirilmiştir.

Amiodaron tedavisinden önce tiroid fonksiyon göstergeleri ve tiroperoksidaz antikorları belirlenmeli ve tiroid bezinin ultrason muayenesi yapılmalıdır. Tedavi sırasında, her 6 ayda bir TSH seviyesini izlemek gerekir. Amiodaron tedavisi ile artan tiroksin düzeyleri, tirotoksikoz tanısı için tek başına bir kriter değildir.

Amiodaron ile tedavi sırasında tiroid disfonksiyonunun epidemiyolojisi

Amiodaron ile tedavi hem hipotiroidizm hem de tirotoksikoz ile komplike olabilir. Amiodaronun neden olduğu tiroid disfonksiyonunun sıklığı ile ilgili veriler oldukça yaygındır (ortalama olarak% 14-18) [2]. Görünüşe göre, bunun coğrafi bölgeye, popülasyondaki iyot eksikliğinin yaygınlığına ve ayrıca hasta örnekleminin özelliklerine (hastaların yaş ve cinsiyeti, tiroid hastalığının varlığı) ve diğer faktörlere bağlı olmasından kaynaklanmaktadır. Örneğin, amiodaronun neden olduğu hipotiroidizm sıklığı, düşük iyot alımı ile karakterize edilen ülkelerde% 6'dan yeterli miktarda iyot alımıyla% 16'ya kadar çıkmıştır [5]. Bu hasta örneklerinde muhtemelen daha yüksek tiroit hastalığı insidansını yansıtan yaşlı kişilerde ve kadınlarda gelişme riski daha yüksekti. Örneğin, tiroid otoantikorlu kadınlarda, amiyodron ile hipotiroidizm gelişme riski, antitiroid antikorları olmayanlara göre 13 kat daha yüksekti [12] Hipotiroidizm genellikle amiodaron tedavisinin başlangıcında gelişir ve nadiren tedavinin başlamasından 18 ay sonra ortaya çıkar.

Amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz sıklığı% 2-12'dir [5]. Tirotoksikoz, tedavi başlangıcından sonra ve ayrıca antiaritmik tedavinin kesilmesinden sonra gelişebilir. Hipotiroidizmden farklı olarak, popülasyondaki iyot eksikliği (örneğin, orta Avrupa'da) ve daha az sıklıkla yeterli iyot alımı ile (örneğin, Amerika Birleşik Devletleri ve Birleşik Krallık'ta) daha yaygındır. Amerikan ve Avrupalı ​​endokrinologların araştırmalarına göre, Kuzey Amerika'da tiroid disfonksiyonu (vakaların% 66'sı) ve Avrupa'da da tirotoksikoz (% 75) hipotiroidizm hakimdir [13]. Bununla birlikte, Hollanda'da yeterince büyük bir çalışmada, 303 hastada amiodaron tedavisinin başlangıcından ortalama 3.3 yıl sonra tirotoksikoz ve hipotiroidizm insidansı çok fazla farklılık göstermemiştir ve sırasıyla% 8 ve% 6'ya ulaşmıştır [14].

Rus çalışmasında, ortalama 60 yaş ve üzerinde 13 yaşından büyük amiodaron alan 133 hasta,% 18 oranında subklinik hipotiroidi (% 1.5) ve tirotoksikoz% 15.8 idi [15].. Tiroid bezinin başlangıçta eşlik eden patolojisi olan hastalarda, işlev bozukluğunun amiodaron alma durumuna karşı sıklığı tiroid hastalığı olmayan hastalara göre yaklaşık 2 kat daha fazlaydı. Aynı zamanda, 1 yıldan fazla bir süredir amiodaron alan 66 hastada yapılan bir çalışmada, hipotiroidizm sıklığı, önceki çalışmada (% 19.2) benzerdi, ancak tirotoksikoz daha az sıklıkla gelişti (% 5.8) [7]. Tirotoksikozun belirleyicileri daha genç yaşta ve erkek cinsiyette idi.

Epidemiyolojik verilerin değişkenliğine rağmen, amiodaron, hipotiroidizm (ilk 3-12 ay boyunca) ve tirotoksikoz ile (ilacın kesilmesinin yanı sıra herhangi bir zamanda) göreceli olarak yaygın olduğu açıktır. Disfonksiyon olasılığı başlangıçta hasar gördüğünde büyük ölçüde artmaktadır, bu nedenle, bu gibi durumlarda tiroid disfonksiyonunun semptomları özellikle dikkatle kontrol edilmelidir.

Amiodaron Hipotiroidizm

Yukarıda belirtildiği gibi, amiodaronda bulunan iyot alımı, tiroid hormonlarının oluşumunun bastırılmasına (Wolff-Chaikoff etkisi) neden olur. Tiroid bezi bu mekanizmanın etkisinden “kaçmazsa” hipotiroidizm gelişir. Aşırı miktarda iyot, amiodaronun neden olduğu hipotiroidizmli hastaların önemli bir kısmında olduğu gibi, otoimmün tiroidit gibi tiroid hastalığının tezahürüne neden olabilir, antitiroidal antikorlar saptanır [12]. Bu gibi durumlarda, tiroid bezinin hipofonksiyonu genellikle amiodaronun kaldırılmasından sonra korunur.

Amiodaron tedavisinde hipotiroidizmin klinik belirtileri bu durum için tipiktir ve yorgunluk, uyuşukluk, soğuk intoleransı ve kuru cildi içerir, ancak guatr nadirdir. Hipotiroidili hastalarda guatrın sıklığı bölgede iyot eksikliğinin yokluğunda yaklaşık% 20'dir, ancak çoğu durumda amiodaron ile tedaviden önce saptanır [16].

Amiodaron alan çoğu hastada hipotiroidizm belirtileri yoktur. Tanı serum TSH düzeylerinde artışa dayanarak yapılır. Görünür hipotiroidizm ile toplam ve serbest T4 düzeyleri azalır. T4 seviyesi, T4'ün T3'ün amiodaron eylemiyle dönüştürülmesinin bastırılmasına bağlı ötiroidi hastalarında azaltılabileceği için, teşhis amacıyla kullanılmamalıdır.

Amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz

Gelişim mekanizmaları ve tedavi yaklaşımları açısından farklı olan iki amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz varyantı vardır [1, 2, 8, 17]. Tip 1 tirotoksikoz, nodüler guatr veya diffüz toksik guatrın subklinik varyantı dahil tiroid hastalığı olan hastalarda gelişir. Bunun nedeni, amiodaronun bir parçası olan ve tiroid hormonlarının sentezini stimüle eden iyot alımıdır. Tirotoksikoz varyantının gelişim mekanizması endemik guatrlı hastalarda iyot replasman tedavisindeki hipertiroidizm ile aynıdır. Bu bağlamda, tip 1 tirotoksikoz, toprak ve suda iyot eksikliği olan coğrafi bölgelerde daha yaygındır. Tip 2 tiroid hastalığı olmayan hastalarda tirotoksikoz gelişir ve subakut yıkıcı tiroidite ve sentezlenen tiroid hormonlarının kan dolaşımına salınmasına neden olan amiodaronun doğrudan toksik etkisi ile ilişkilidir. Her iki varyantın özelliklerini birleştiren karışık tirotoksikoz da vardır. Son yıllarda, bazı yazarlar günümüzde muhtemelen tiroid hiperfonksiyonunun amiodaron kullanımı ile baskın olan tip 2 tirotoksikoz sıklığında bir artış kaydetmiştir [18]. Bu değişiklikler, ilaç tedavisi için daha kapsamlı bir aday seçimine bağlı olabilir [18].

Amiodaronun neden olduğu tiroid bezinin hiperfonksiyonu ile tirotoksikozun klasik semptomları (guatr, terleme, el titremesi, kilo kaybı) hafifçe veya hiç ifade edilemez [2], kardiyovasküler hastalıklar klinik tabloda ön plana çıkmaktadır. çarpıntı, kesintiler, eforda nefes darlığı dahil. Amiodaron ile yapılan tedavide tirotoksikozun olası belirtileri arasında atriyal fibrilasyon, ventrikül taşikardisi gelişimi, artmış anjina veya kalp yetmezliği gibi rekürren kalp ritmi bozuklukları sayılabilir [19]. Buna göre, bu gibi durumlarda, tiroid bezinin işlevinin göstergelerini daima belirlemek gereklidir. Tirotoksikoz, K vitaminine bağlı kan pıhtılaşma faktörlerinin yıkım oranında bir artışa neden olabilir, bu nedenle amiodaron ile kombinasyon halinde oral antikoagülan alan atriyal fibrilasyonu olan hastalarda varfarine duyarlılıkta açıklanamayan bir artış ile öne sürülmelidir [1]. Tirotoksikoz tanısı, serbest T4 seviyesinde bir artış ve TSH konsantrasyonunda azalma temelinde belirlenir. T3'ün içeriği, normal olabileceği için çok bilgilendirici değildir.

Doğru tedavi taktiklerini seçmek için tip 1 ve tip 2 tirotoksikozu ayırmak gerekir [2]. Yukarıda belirtildiği gibi, tiroid bezinin ilk durumu, her şeyden önce, ultrason ile tespit edilebilen nodüler guatrın varlığı açısından önemlidir. TSH reseptörüne yönelik yaygın toksik guatr antikorları tespit edilebilir. Tip 1 tirotoksikozlu hastalarda renkli Doppler'de, tiroid bezindeki kan akımı normal veya yüksektir ve tip 2 tirotoksikozda yoktur veya azalmıştır.

Bazı yazarlar, tiroid bezinin yıkımı için bir işaret olan interlökin-6 düzeyinin ayırıcı tanısı için kullanmayı önermektedir. Bu mediyatörün içeriği tip 2 tirotoksikoz ile anlamlı olarak artmış ve tip I tirotoksikoz ile hafifçe değişmemiştir veya artmamıştır [20]. Ancak, bazı çalışmalar bu göstergenin tanı değerini doğrulamamıştır. Ek olarak, interlökin-6 seviyesi, kalp yetmezliği gibi eşlik eden hastalıklar ile artabilir. Tip 2 tirotoksikozu olan hastalarda ve bu mediyatörün yüksek seviyesinde (örneğin patogenetik tedavinin kaldırılması sırasında), dinamiklerde interlökin-6 konsantrasyonunun belirlenmesi gerektiği öne sürülmüştür [21].

Amiodaronun neden olduğu iki tirotoksikoz tipinin ayırıcı tanısında da 131 I, 99m Tc veya 99m Tc-MIBI ile sintigrafi kullanılır. Tip 1 tirotoksikoz, radyoaktif bir ilacın normal veya artmış bir birikimi ile karakterize edilirken, tip 2 tirotoksikoz ile tiroid dokusunun tahrip edilmesi sonucu önemli ölçüde azalır. Bununla birlikte, bazı araştırmacılar, amiodaronla tedavide iki tip tirotoksikoz ayırıcı tanısında sintigrafinin yararını 131I ile doğrulamamıştır [22].

Amiodaron ile tedavide tirotoksikozun bir belirtisi, aritmilerin tekrarlaması, anjina pektorisde bir artış veya kalp yetmezliği olabilir. Tanı TSH düzeyinde azalma ve T4 konsantrasyonunda artışa dayanarak yapılır. Tirotoksikoz 1 (iyotun neden olduğu) ve 2 (amiodaronun sitotoksik etkisi) tiplerinin ayırıcı tanısında tiroid hastalığı öyküsü, renkli Doppler ve tiroid sintigrafisi ile ultrason sonuçları, interleukin-6 düzeyi göz önünde bulundurulmaktadır.

Amiodaronun neden olduğu tiroid disfonksiyonunun tedavisi

Hipotiroidi. Birçok durumda amiodaronun sonlandırılması, 2-4 ay içinde tiroid fonksiyonunun restorasyonuna yol açar [23], ancak otoantikorların varlığında hipotiroidizm devam eder. Ötiroidinin geri kazanımı, amiodaron ile devam eden tedavinin arka planı dahil olmak üzere, kısa süreli potasyum preklorat kullanımı ile hızlandırılabilir [24,25]. Bu ilaç, iyotun tiroid bezine akışını ve buna bağlı olarak tiroid hormonlarının sentezine engelleyici etkisini engeller. Çoğu yazar, geri çekildikten sonra hipotiroidizmde yüksek nüks riski ve ayrıca aplastik anemi ve nefrotik sendrom gibi ciddi yan etkilerin ortaya çıkma olasılığı göz önüne alındığında, potasyum perklorat ile tedavi önermemektedir [1.23].

Açık hipotiroidili hastalarda levotiroksin replasman tedavisi önerilmektedir. En az 12.5–25 µg / gün doz ile başlar, bu da her 4-6 haftada bir, TSH ve EKG'nin kontrolü altında veya EKG'nin günlük olarak izlenmesi ile kademeli olarak artar [2]. İkame tedavisinin etkinliği için kriterler - semptomları azaltma (varsa) ve TSH düzeyini normalleştirme. Subklinik hipotiroidizmde, antitiroit antikorlarının varlığında levotiroksin ile acil tedavi doğrulanır, çünkü bu gibi durumlarda tiroid bezinin belirgin hipofonksiyonu olasılığı yüksektir [23]. Otoantikor yoksa, replasman tedavisi ile ilgili karar tek tek alınır. Tiroid fonksiyonunun sürekli izlenmesi (her 3 ayda bir) önerilir. Yukarıda belirtildiği gibi, serum T4 seviyeleri genellikle amiodaron tedavisi ile artar. Buna göre, TSH konsantrasyonundaki artışla birlikte normun alt sınırına indirgenmesi, replasman tedavisine duyulan ihtiyacı işaret edebilir [23].

Tirotoksikoz. Amiodaron tarafından indüklenen tirotoksikoz, özellikle sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan yaşlı hastalarda mortalite artışı ile ilişkili tehlikeli bir durumdur [26]. Bu bakımdan ötiroidizmin mümkün olan en kısa sürede geri yüklenmesi ve sürdürülmesi gerekmektedir. Eğer tirotoksikoz tipinin belirlenmesi mümkün değilse, o zaman, kombinasyon tedavisine yan etkilerin sıklığında bir artış eşlik etse de, aynı zamanda, özellikle ağır tirotoksikozda, farklı tiroid hasarı mekanizmalarına etki etmek gerekir. Hafif tirotoksikoz ile, özellikle tip 2, amiodaronun kaldırılmasından sonra tiroid fonksiyonunun spontan restorasyonu mümkündür. Bununla birlikte, tip 1 tirotoksikoz ile, amiodaronun ortadan kaldırılmasına bir cevap olasılığı düşüktür.

Tip 1 tirotoksikozlu hastalarda tiroid hormonlarının sentezini baskılamak için yüksek dozlarda (metimazol 40-80 mg veya propiltiyoürasil 400-800 mg) antitiroid ilaçlar kullanılmaktadır [2]. Ötiroidizm genellikle 6-12 haftada geri yüklenir. Tirotoksikozun laboratuvar kompanzasyonundan sonra, tireostatiğin dozu azalır. Avrupa'da, tip 1 tirotoksikoz tedavisi için, tiroid dozunda iyot alımını engelleyen ve tiyonamid ile tedaviye yanıtı artıran potasyum perklorat sıklıkla kullanılır. Bu ilaç, ciddi yan etki riskini azaltmak için 1 g / gün'den fazla olmayan dozlarda nispeten kısa bir süre (2-6 hafta) için reçete edilir [27].

Tip 2 tirotoksikoz (tıbbi yıkıcı tiroidit) ile kortikosteroidler kullanılır. Prednizolon, klinik cevaba bağlı olarak 2-4 hafta sonra azalmaya başlayan 40 mg / gün dozda reçete edilir. Tedavi süresi genellikle 3 aydır. Kortikosteroid tedavisinin başlangıcından sonraki ilk hafta boyunca hastaların durumu sıklıkla iyileşmektedir [28]. Tip 2 tirotoksikozlu tionamidler etkili değildir. Örneğin, retrospektif bir çalışmada, tiroid bezi hiperfonksiyonu, tirostatik alan hastaların% 85'inde 6 haftadan sonra devam etti ve prednizon verilen hastaların sadece% 24'ü reçete edildi [29]. Tiro- amid ile tedavi, tip 2 tirotoksikozlu hastalarda kortikosteroidlerle (hastalığın karışık bir formu olma olasılığı) ve aynı zamanda bir tanısal muayenenin iki tirotoksikoz tipinin farklılaşmasına izin vermediği hastalarda tedaviye yanıt vermeyen hastalarda doğrulanmaktadır [8]. İkinci durumda, tionamid ve prednizonun bir kombinasyonu reçete edilir ve 2 hafta sonra serbest T3 seviyesi belirlenir. Eğer% 50 oranında azalırsa (yıkıcı tiroidit), o zaman tirotoksiyi iptal edebilir ve prednizolonu almaya devam edebilirsiniz. Serbest T3 seviyesinde% 50'nin altında bir azalma ile (tiroid hormonlarının sentezinde artış) tireostatik tedavi devam eder ve prednizon iptal edilir [2].

Kombine ilaç tedavisinin etkisizliği ile tiroid bezinin subtotal rezeksiyonu veya tiroidektomi yapılmaktadır [2]. Cerrahi tedavi ölüm de dahil olmak üzere yüksek bir komplikasyon insidansı ile ilişkili olmasına rağmen, cerrahi müdahalede gecikme daha yüksek bir riskle ilişkili olabilir [28]. Mayo Clinic'te (ABD) yapılan retrospektif bir çalışmaya göre [30], amiodaronun neden olduğu tirotoksikozlu 34 hastada cerrahi tedavi endikasyonları etkisiz ilaç tedavisi (vakaların yaklaşık üçte biri), amiodaron, kardiyak yetmezlik dekompansasyonu, şiddetli semptomlar almaya devam etme ihtiyacıydı. Hipertiroidizm ve tiroid fonksiyonunun derhal restorasyonunu gerektiren kalp hastalığı. Hastaların% 80'inde ameliyat sonrası amiodaron tedavisi devam etti. Amiodaron ilişkili tirotoksikoz ile nodüler toksik guatrın kombinasyonu ile cerrahi tedavi de doğrulanmaktadır [2]. Tiroidektomi tercihen lokal anestezi altında gerçekleştirilir [31].

Sınırda iyot eksikliği olan bölgelerde, diffüz veya nodüler guatrlı hastalar, radyoizotopun normal veya artmış emilimine sahip olan hastalar, konservatif tedavinin etkisinin yokluğunda, radyoaktif iyot ile tedaviye işaret edilmektedir [2]. Tip 2 tirotoksikoz ile bu tedavi yöntemi etkili değildir [8].

Plazmaferez tiroit hormonlarını dolaşımdan uzaklaştırmak için kullanılabilir, ancak bu tedavinin etkisi genellikle geçicidir. Plazmaferez kullanımı da yüksek maliyet ve düşük kullanılabilirlik ile engellenmektedir [17]. Amiodaronun neden olduğu tirotoksikozda lityumun etkinliği kanıtlanmamıştır [17].

Amiodaronun neden olduğu hipotiroidizmde tiroid hormon replasman tedavisi endikedir. Amiodaron ilişkili tirotoksikozun tedavi taktikleri tiroid hasarının tipine bağlıdır. Tip 1 tirotoksikoz ile, tirostatikler reçete edilir ve tip 2 tirotoksikoz, kortikosteroidler. Tirotoksikoz tipinin belirlenmesi mümkün değilse, kombinasyon tedavisi doğrulanır. İlaç tedavisinin etkisizliği ile cerrahi yapılabilir.

Orijinal amiodaron veya jenerik

Son yıllarda araştırmacıların ilgisi, orijinal Cordarone'nin amiodaron jenerikleri ile değiştirilmesinin olası sonuçlarını ortaya çıkarmıştır. M.Tsadok ve diğ. [32] retrospektif bir çalışmada, orijinal amiodaron ve jenerik antiaritmik ilaç alan, 2804 ve 6278 atriyal fibrilasyonlu hastalarda tiroid disfonksiyonunun insidansını incelediler. Her iki grupta ortalama dozda amiodaron 200 mg / gün idi. Tiroid disfonksiyonu gelişme sıklığı gruplar arasında anlamlı farklılık göstermedi (olasılık oranı 0.97;% 95 güven aralığı 0.87-1.08). Bununla birlikte, bazı klinik çalışmaların ve vakaların tanımlarının sonuçları, orijinal ilacı jeneriklerle değiştirmenin, kandaki aktif madde ve / veya metabolit düzeylerinde ve ciddi klinik sonuçlarda (aritmilerin tekrarlanması, aritmojenik etkiler ve hatta ölüm) belirgin değişikliklere yol açabileceğini göstermektedir. [33]. En büyük tehlike, farmakokinetik özelliklerde önemli ölçüde farklılık gösterebilen, amiodaronun jeneriklerinin sık değişmesidir. J.Reiffel ve P.Kowey [34], orijinal antiaritmik ilaçları jeneriklerle değiştirirken, aritmilerin nükslerini gözlemleyip izlemediklerini bildiren 64 önde gelen Amerikan aritmo- risti üzerinde çalışmışlardır. Bunların yaklaşık yarısı, muhtemelen veya muhtemelen orijinal ilacın değiştirilmesi ile ilişkili olan aritmiler (ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi, atriyal fibrilasyon ve pre-atriyal taşikardi dahil) epizodlarını gözlemlemiştir. Toplamda 32 adet Cordarone'nin amiodaron jenerik ile değiştirilmesi de dahil olmak üzere 54 aritmi bildirilmiştir. Üç hasta öldü. Bazı durumlarda, aritmilerin tekrarlaması ve bir antiaritmik ilacın değiştirilmesi arasındaki bağlantı, tekrarlanan provokasyon veya plazmada serum düzeyindeki ilaçların analizi ile doğrulanmıştır. Bu nedenle, katılımcıların yaklaşık yarısı antiaritmik ilacı değiştirmekle ilgili problem yaşamışlardır ve tüm bu vakalarda orijinal ilaç bir kopyasıyla değiştirilmiştir. J.Reiffel'a göre [35], antiaritmik ilaçlar yaşamı tehdit eden aritmiler, bilinç kaybına neden olabilen aritmiler ve kandaki ilaç seviyelerindeki artışın aritmojenik etkiye yol açabileceği durumlarda değiştirilmemelidir.

Tiroid disfonksiyonu için amiodaron iptal edilmelidir?

Tiroid disfonksiyonunun gelişmesi durumunda, bazı durumlarda ötiroidizmin restorasyonuna yol açabilen amiodaronun iptal edilmesi arzu edilir. Bununla birlikte, amiodaronun ortadan kaldırılması mümkün ve tüm olgularda haklı olmaktan çok uzaktır [28]. İlk olarak, amiodaron genellikle aritmi kontrol edebilen tek ilaçtır. İkincisi, amiodaronun uzun bir yarı ömrü vardır, bu yüzden etkileri birkaç ay sürebilir. Buna göre, ilacın kaldırılması tiroid fonksiyonunda bir iyileşmeye yol açmayabilir ve aritminin nüksetmesine neden olabilir. Üçüncü olarak, amiodaron, kalp seviyesinde T3'ün bir antagonisti olarak hareket edebilir ve T4'ün T3'e dönüşümünü bloke edebilir, bu nedenle terapinin kesilmesi, tirotoksikozun kardiyak manifestasyonlarında bir artışa bile neden olabilir. Ek olarak, yeni bir antiaritmik ilacın, miyokardı da içeren dokular, amiodaron ile doyurulmuş olan tirotoksikozlu bir hastaya verilmesinin sonuçlarını tahmin etmek oldukça zordur. Bu bağlamda, ciddi aritmileri olan, özellikle hayatı tehdit eden hastalarda, amiodaronu iptal etmemek, ancak tiroid disfonksiyonu tedavisi sırasında bu ilaçla tedaviye devam etmek daha güvenlidir. Amerikan Tiroid Derneği ve Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği 2011'in önerileri [28], tirotoksikoz durumunda amiodaron ile tedaviye devam etme kararının, bir kardiyologa danıştıktan sonra bireysel olarak yapılması gerektiğini belirtmiştir. Yıllarca amiodaronun neden olduğu tiroid fonksiyon bozukluğu problemini inceleyen Rus uzmanlar, eğer hipofiroidizm için tirotoksikoz veya replasman tedavisini kompanse etmeyi uygun görürken, fatal ventriküler aritmilerin primer veya sekonder önlenmesi için reçete edilirse veya iptal edilirse amiodaron almaya devam ederler. ilaç başka nedenlerden dolayı imkansızdır (ciddi klinik semptomlar ile ortaya çıkan aritmiler herhangi bir şekilde ortadan kaldırılamaz) anti-aritmik tedavi kullanarak (2). Yukarıda belirtildiği gibi, ciddi vakalarda, tiroid fonksiyonunu ve ilaç tedavisinin etkinliğini hızlı bir şekilde tekrar kurmanız gerekiyorsa, tiroidektomi yapılabilir.

Hipotiroidizmin gelişimi, amiodaronun antiaritmik etkinliğindeki bir bozulmaya eşlik etmez ve bunun iptal edilmesinin bir göstergesi değildir ve levotiroksin ile replasman tedavisi kalp ritim bozukluklarının yeniden başlatılmasına yol açmaz [36]. Birkaç küçük çalışma, amiodaron almaya devam ederken tirotoksikozun etkili tedavisinin olasılığını göstermiştir. Örneğin, S.E. Serdyuk ve ark. [7], amiodaronun neden olduğu tirotoksikozlu hastaların% 87'sinde bu ilacı tedavi etmeyi bırakmadı. Bu hastalarda ötiroidizmin iyileşmesine, amiodaronun antiaritmik etkinliğinde bir artış eşlik etti. F.Osman ve diğ. [37], bu ilaçla devam eden ve devam eden antiaritmik tedaviyi bırakan hastalarda amiodaronun neden olduğu tirotoksikoz tedavisinin karşılaştırılabilir bir etkinliğini ortaya koymuştur. S.Eskes ve ark. [38], ötiroidizm, amiodaron ile patojenik tedavi uygulanan tip 2 tirotoksikozlu 36 hastanın hepsinde gerçekleştirildi. F.Bogazzi ve diğ. [39] bir pilot çalışmada, tip 2 tirotoksikozu olan hastalarda öyotiroidizmin restorasyonunu geciktirebileceğini ancak bu çalışmanın ek çalışmalarda doğrulanması gerektiğini gösterdi.

Hipotiroidizm için tirotoksikoz veya replasman tedavisinin kompanze edilmesi, eğer fatal ventriküler aritmilerin primer veya sekonder önlenmesi için reçete edilmişse veya ilaç başka nedenlerden dolayı iptal edilemiyorsa, amiodaron uygulamasının devam eden arka planına karşı gerçekleştirilebilir.

Kardiyolog ve endokrinolog uygulamasında amiodaron uygulamasının neden olduğu durumlar

Klinik pratikte, çeşitli uzmanlık doktorlarının çoğu zaman sadece yüksek verime sahip olmayan ilaçların reçetelenmesi problemini değil, aynı zamanda altta yatan hastalığın seyrini zorlaştırabilecek çok sayıda yan etkiyi de ele almak zorundadırlar.

Klinik pratikte, farklı uzmanlık doktorlarının çoğu zaman sadece yüksek verimliliğe sahip olmayan ilaçların reçetelenmesi problemini değil, aynı zamanda altta yatan hastalığın seyrini zorlaştırabilecek çok sayıda yan etkiyi de ele almak zorundadırlar. Bu ilaçlar arasında, potansiyel olarak malign ve malignan ventriküler aritmiler formunda, ancak tiroid bezi üzerinde geniş bir etki alanı bulunan, amiodaron yer alır.

Sınıf III'ün bir antiaritmik ilacı olan amiodaron, 1960 yılında Tondeur ve Binon tarafından keşfedilmiştir ve o zamandan beri kardiyoloji pratiğinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kullanım sıklığı antiaritmik ilaçlar için toplam reçete sayısının% 24,1'ine ulaşır.

Temel olarak, ilaç, diğer antiaritmik ilaçlarla tedaviye refrakter olan ve ani kardiyak ölüm riski yüksek olan ventriküler ve supraventriküler aritmilerin, paroksismal supraventriküler taşikardinin, atriyal fibrilasyonun kötü huylu formlarının tedavisinde kullanılır.

Miyokard enfarktüsü geçirmiş veya kronik dolaşım yetmezliği olan hastalarda ani ölümün birincil önlenmesi üzerine yapılan 13 çok merkezli çalışmanın bir meta-analizi, amiodaronun sadece aritmik değil aynı zamanda genel mortalite oranlarını da azaltma yeteneğini göstermiştir.

Amiodaronun miyokard üzerinde belirgin bir negatif inotropik etkisi olmadığı için, konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyak ritim bozukluklarında kullanımı gösterilmiştir. Ayrıca Wolff-Parkinson-White sendromlu hastalarda aritmileri tedavi etmek ve önlemek için tercih edilen bir araçtır.

Bir dizi hastada antiaritmik etkiye ek olarak, ilaç tiroid bezinin fonksiyonunu etkiler ve tirotoksikoz veya hipotiroidiye neden olur. Birkaç yıl boyunca, bu değişiklikler, ilacın sağlık nedenleriyle reçete edildiği gerçeğine rağmen, amiodaronun iptal edilmesinin veya reddedilmesinin nedenlerinden biriydi. Bu yönde devam eden araştırmalar, sorunun görünümünü değiştirmeye ve bu bozuklukların tanı ve tedavisine yeni yaklaşımlar geliştirmeye izin vermiştir.

Amiodaronun etki mekanizması

İlaç, tiroksin ile yapısal olarak benzeşen benzofuranın iyotlu, yağda çözünen bir türevidir. İlaç, iyotun% 37.5'inden oluşur, moleküllerin yaklaşık% 10'u günlük olarak deiyonaja maruz kalır. Amiodarondaki yüksek iyot içeriği tiroid disfonksiyonunun nedenlerinden biri olarak kabul edilir. Amiodaron kullanan hastalarda idrar ve plazmada inorganik iyot düzeyi 40 kat artar. İlaç, birçok organ ve dokuya nüfuz eder: karaciğerde, akciğerlerde, tiroid bezinde, miyokardda, ama hepsinden önemlisi yağ dokusunda birikmektedir. Amiodaronun yarı ömrü 30 günden 5 aya kadar değişmektedir.

Tiroid bezinde amiodaronun etki mekanizması

Amiodaron tedavisi sırasında hastaların 1 / 3'ünde total ve serbest tiroksin (T4), ters (inaktif) triiyodotironin (TK) seviyesinde bir artış, TK düzeyinde bir azalmanın gözlendiği tespit edilmiştir. Bu, özellikle karaciğerde periferal dokularda T4'ün T3'e dönüşmesini ihlal eden 5-deiyodinaz tip I aktivitesinin bastırılmasından kaynaklanır. 5-deiodinaz aktivitesinin baskılanması, ilacın kesilmesinden sonra birkaç ay sürebilir. İlaveten, ilaç tiroit hormonlarının periferal dokuların hücrelerine nüfuzunu azaltır. Nihayetinde, her iki mekanizma da yüksek bir toplam ve serbest T4, pTZ, normal veya subnormal TK düzeyi ile benign bir euthiroid hipertirolinemi gelişimine katkıda bulunur. Yüksek T4 T4 düzeyine rağmen [14.7; 23.2], hastalar hiçbir tirotoksikoz belirtisi göstermemektedir (Şekil 1).

Euthyroid hipertiroidinemi tıbbi düzeltme gerektirmez ve tirotoksikoz tanısı, amiodaron alan hastalarda tek başına artmış tiroksin saptanmasına dayanmamalıdır. Verilerimize göre ötiroid hipertiroidinin gelişmesi, amiodaron ile antiaritmik etkinlik kaybına ve daha önceki kardiyak ritim bozukluklarının nüksetmesine yol açmamaktadır. Hastalar tiroid bezinin fonksiyonel durumunu periyodik olarak izleyerek dinamik gözlem altında kalmalıdır.

Amiodaron tedavisi sırasında, bazı hastalar tiroid bezinin disfonksiyonunun klinik belirtileri olmadan serum TSH seviyelerinde bir değişiklik yaşayabilirler. Klinik olarak ötiroid hastalarında TSH konsantrasyonunun arttırılması, hem doza hem de ilacın süresine bağlıdır. Böylece, günlük 200-400 mg amiodaron alımı ile, TSH seviyesi genellikle normal aralıktadır. İlacın daha yüksek bir dozu ile, uygulamadan sonraki ilk aylarda TSH konsantrasyonunda bir artış meydana gelebilir ve daha sonra normale döner (Tablo 1).

Amiodaron, hücrelerin, özellikle kardiyomiyositlerin, "lokal" doku hipotiroidizmine yol açan tiroid hormonlarına olan duyarlılığını azaltır. Bu durumun gelişimi, amiodaronun tiroid hormonu reseptörleri ile etkileşimi, katekolamin reseptörlerinin sayısında bir azalma ve TK'nin kardiyomiyositler üzerindeki etkisinin azalması ile desteklenmektedir.

Hücresel seviyede, amiodaron tiroid hormonlarının bir antagonisti olarak etki eder. Amiodaronun en aktif metaboliti olan dietilamidiodaron (DEA), a-1-T3 reseptörüne triiyodotironin ilavesinin ve β-1-TZ reseptörünün rekabetçi olmayan bir inhibitörü olarak rekabetçi bir inhibitör görevi görür. DEA'nın etkisi, çeşitli dokulardaki konsantrasyonuna bağlıdır. Düşük konsantrasyonlarda DEA, TK eyleminin bir agonisti ve sadece yüksek konsantrasyonlarda, TZ'nin bir antagonisti olarak hareket edebilir. Α-1-TZ reseptörlerinin esas olarak kalp ve iskelet kaslarında bulunduğu, β-1-TZ reseptörlerinin ise karaciğer, böbrekler ve beyinde hakim olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, yeterli konsantrasyonda, amiodaron, kalp kasında "lokal" hipotiroidizmin gelişmesine neden olan, T3'ün rekabetçi bir inhibitörü olarak etki eder. Ayrıca, son çalışmalar, amiodaronun T3 nükleer reseptör geninin bir mutasyonuna neden olduğunu göstermiştir.

T3'ün kardiyomiyositlere nüfuzunun azaltılması, iyon kanalları ve diğer fonksiyonel proteinlerin genlerinin ekspresyonundaki bir değişime bağlı olarak antiaritmik bir etkiye sahiptir. Amiodaron, tiroid hormonları üzerindeki etkisinden bağımsız olarak iyon kanallarını doğrudan etkiler. Amiodaronun Na-K-ATP-ase'yi inhibe edebildiği deneysel olarak kanıtlanmıştır. İlaç, kardiyomiyosit zarındaki birkaç iyon akımını bloke eder: Repolarizasyon fazları sırasında K iyonlarının serbest bırakılması, ayrıca Na ve Ca iyonlarının girişi.

Yukarıdaki etkilere ek olarak, amiodaron ve onun metaboliti DEA'nın tiroid bezi üzerinde sitotoksik etkisi vardır.

Deneysel çalışmalar, amiodaron ve onun metabolitinin tiroid dışı dokularda olduğu gibi insan tiroit hattı hücrelerinin parçalanmasına neden olduğunu ortaya koymuştur. Amiodaronun bağımsız, toksik etkisi vardır, moleküldeki iyot içeriği ile güçlendirilir, aktif metaboliti DEA daha büyük bir sitotoksisiteye sahiptir ve intrathyroid konsantrasyonu ilacın kendisinden daha yüksektir.

Literatür, amiodaronun tiroid bezindeki otoimmün süreçler üzerindeki etkisini tartışmaktadır. Amiodarondan salınan fazla iyotun, tiroid bezindeki otoimmün değişikliklerin indüksiyonuna veya tezahürüne neden olduğuna inanılmaktadır. Otoimmün sürecin klasik markerleri, tiroglobulin (TG) ve peroksidaz (TPO) antikorlarıdır. Birkaç hastada peroksidaz antikorları hem tedavinin ilk aşamalarında hem de 6 ay içinde kaydedilmiştir. ilacın kesilmesinden sonra. Bazı araştırmacılara göre, bu fenomen, amiodaronun tiroid bezi üzerindeki erken toksik etkisiyle açıklanmakta, bu da otoantijenlerin salınmasına ve müteakip immün reaksiyonların tetiklenmesine yol açmaktadır. Diğer taraftan, amiodaron alan kişilerin çoğu tiroid antikorlarının insidansında bir artış göstermemektedir.

Amiodaron ilişkili tiroid disfonksiyonu

Amiodaron kullanan hastaların çoğunda ötiroidizm devam eder. Bununla birlikte, bazı hastalar tiroid bezinin disfonksiyonunu geliştirebilir.

Hipotiroidizmin ortaya çıkışı, uzun bir iyot örgütü bloğu ve tiroid hormonlarının sentezinde zayıflama (Wolff-Chaikov etkisi) ile açıklanır. Dokulardaki tiroid reseptörlerinin inhibisyonu da bu durumun gelişmesine katkıda bulunur.

Modern kavramlara göre, amiodaron almanın arkaplanına karşı gelişen bir başka tiroid disfonksiyonu - tirotoksikozis patogenezinin temeli - 2 amiodaron ilişkili tirotoksikoz varyantının (AmAT) oluşumuna yol açan 2 ana mekanizmadan oluşur:

  • amiodaron ilişkili tirotoksikoz tip I, ilacın salındığı iyot eylemi altında bezdeki mevcut otonomi bölgelerinde tiroid hormonlarının sentezinde bir artıştan kaynaklanır. Amtom tip I, nodüler guatr, otonomi veya diffüz toksik guatr dahil olmak üzere tiroid bezinin altta yatan patolojisi olan bireylerde gelişir;
  • tiroid bezinin önceden veya eşlik eden hastalıkların ve amiodaron, sadece iyot (T., e., ilaç formu tiroidit) etkisi ile neden olunan, yıkıcı işleminin ilgili gelişim olmayan hastalarda tarif amiodaron ile ilişkili tirotoksikoz II tip.

Amiodaron ile tiroid disfonksiyonunun klinik özellikleri ve tedavisi

Amiodaron ilişkili hipotiroidizm. Amiodaron alımı ile hipotiroidizm prevalansı, iyot alımının düşük olduğu ülkelerde% 6'dan, yüksek iyot alımı ile% 13'e çıkmaktadır.

Çoğu zaman hipotiroidizm yaşlılarda ve hipotiroidizm gelişimine en çok maruz kalan kadınlarda görülür (cinsiyet oranı 1.5: 1).

Çalışmamıza göre amiodaron ilişkili hipotiroidili hastalarda tiroid bezinin organik patolojisi olguların% 70.8'inde (özellikle otoimmün tiroidit) saptanmıştır (Şekil 2).

Klinik resimde, hipotiroidizmin klasik belirtileri vardır: yorgunluk, kuru cilt, soğukluk, kabızlık, uyuşukluk, dikkat bozukluğu, ödem sendromu, bradiaritmi, vb. HDL ve düşük HDL), hafıza bozukluğu, depresyon.

Bu durumun teşhisi, serbest T4 seviyesinin ve yüksek TSH'nin (genellikle> 10 mU / l) veya normal bir serbest T4 seviyesinin belirlenmesinin, subklinik bir varyantı olan artmış TSH seviyesine sahip olmasına dayanmaktadır. T3 seviyesi güvenilir bir gösterge değildir, çünkü hipotiroidizmde normal aralıkta olabilir veya T4'ün biyolojik olarak daha aktif T3'e kompensatuvar deiyonasyonu sonucu hafifçe artar.

Amiodaron ilişkili hipotiroidizm tedavisi. Amiodaron kaynaklı hipotiroidizm 2 şekilde tedavi edilebilir: ya amiodaronu iptal edin veya tiroid hormonu replasman tedavisini seçin. Amiodaronun kaldırılmasından sonra, ötiroidizm genellikle geri yüklenir, ancak bu uzun süre ilaç çekilmesi nedeniyle aylar sürebilir. Genellikle, uygulamada, özellikle ciddi ventriküler taşiaritmilerin tedavisi için, ilaç sağlık nedenlerinden dolayı kullanıldığı için, amiodaronun ortadan kaldırılması imkansızdır. Bu gibi durumlarda amiodaron ile tedaviye devam edilir. Hastalara L-tiroksin verilir. TSH seviyesi genellikle normalin üst sınırına düşer. Tiroid hormon replasman tedavisinin, 4-6 hafta arayla TSH kontrolü altında, 12.5–25 µg / gün minimum dozlarla, kademeli olarak artması ile başlanması önerilmektedir. Kardiyak patolojinin dekompansasyonuna veya aritminin gelişmesine izin vermemekle birlikte, etkiyi başarmak için. Subklinik hipotiroidizm durumunda, ikame tedavisi sorunu tek tek çözülür. L-tiroksinin amacı, eş zamanlı lipid profili bozukluğu, depresyon, TSH düzeylerinin 10 IU / L'den fazla yükselmesi ile gösterilebilmekte ve belirlenen etkinliğin düzeltilmesi için minimum etkili doz ayarlanmaktadır. İlk 6 hafta ve daha sonra her 3 ayda bir tedavi sırasında durumun dinamiklerini değerlendirmek için hasta gözlem altında kalmalıdır. Lipit tayfının ve klinik semptomların laboratuvar parametrelerindeki değişikliklerin yokluğunda ilaç iptal edilir.

Amiodaron ilişkili tirotoksikoz. İstatistiklere göre, Amat ilacın sürekli kullanımı olan olguların% 2-12'sinde gelişir. Bazı çalışmalar, prevalansın gıdada iyot alımına bağlı olduğunu göstermiştir. AmAt popülasyonunda, iyot alımının düşük olduğu bölgelerde (örneğin Orta Avrupa) ve gıdaların iyotla (örneğin Kuzey Amerika, Birleşik Krallık) doyduğu bölgelerde nadir görülür.

Amato, esas olarak nodüler guatr, tiroid bezinin otoimmün lezyonları ile değiştirilmiş tiroid (% 61) olan hakim hafif ve orta derecede iyot eksikliği (Moskova ve Moskova bölge), bir bölgede yaşayan hastalar arasında verilerimize göre, (Şek. 3).

Tirotoksikoz sıklığı günlük ve kümülatif amiodaron dozuna bağlı değildir. İlacın başlangıcı ile tirotoksikoz gelişimi arasında uzun zaman alabileceğine dikkat edilmelidir (3 yıla kadar). Ayrıca, bu durumun vakaları, amiodaronun kaldırılmasından sonra birkaç ay sonra ortaya çıkar.

AmAT'ın klinik özellikleri, bu durumun temel olarak yaşlılarda gelişmesi ile belirlenir. Tirotoksikozun genel semptomları - guatr, kilo kaybı, terleme ve parmakların titremesi - hafif veya yok olabilir. Klinik tablo kardiyovasküler ve ruhsal bozuklukların hakimiyeti altındadır. Aritmilerin eşlik eden formlarının kötüleşmesi ve İHD ataklarında artış gibi tiroid hormonlarının fazlalığının kardiyak etkileri ciddi bir tehlikedir. Tirotoksikozda adrenerjik stimülasyona karşı aşırı duyarlılık, özellikle önceki kalp hastalığı olan hastalarda ventriküler aritmilerin görülme sıklığını artırabilir.

Merkezi sinir sistemi üzerinde tiroid hormonlarının Toksik etkisi sinir sinirlilik, duygusal kararsızlık, uyku bozuklukları tezahür tirotoksik ensefalopati gelişmesine yol açar. Bununla birlikte, yaşlı hastalarda, kural olarak zıt belirtiler hakimdir: zihinsel gerilik, ilgisizlik, iştahsızlık, halsizlik, halsizlik, depresyon, Amat tanısını zorlaştırır.

AmAT I ve AmAT II tiplerinin ayırıcı tanısı

Klinisyenlerin, hastaları yönetmek için doğru taktikleri seçmek için 2 AMAT formunu ayırması önemlidir.

Yukarıda belirtildiği gibi, AmAT tip I mevcut veya önceki tiroid hastalıklarının arka planına karşı gelişir. spektrum ve (durumda dağınık toksik guatr bir göstergesi) antitiroid antikorların yüksek titresinin belirlenmesi hormonal değişikliklere ek olarak, Amati'nin tip I, normal veya yüksek kan akımı ile ve daha nadir olarak, nodüler guatr veya otoimmün guatr azaltılmış nöbet radyofarmasötik ultrason işaretleri, normal karakterize tutulur.

AmAT tip II, sağlam bir bezin arka planı üzerinde gelişir. Bu formların ana klinik özelliği, subakut tiroidite klinik olarak benzeyen ağrı formlarının geliştirilmesi de dahil olmak üzere, ani gelişme ve tirotoksikoz şiddetidir. Radyoaktif iyot ile yapılan çalışmada, ilacın ilacın birikiminde bir azalma vardır. İnce iğne biyopsisi veya ameliyat sonrası elde edilen tiroid bezinin biyopsisinde, çok sayıda koloit, makrofajlar tarafından infiltrasyon, tiroitlerin yok edilmesi vardır. Genellikle Doppler ultrason ile belirlendiği gibi tiroid bezinde kan akımında bir azalma veya azalma olur.

Bu durumda, bir işaretleyici olarak, IL-6 konsantrasyonları arttıkça rolü, ancak çalışmamızda IL-6 seviyesinde anlamlı farklılıklar ve IL-6 aktivitesinin dolaylı bir göstergesi bulunan - Amato tip hastalarda C-reaktif protein I ve II ve otoimmün hastalarda tirotoksikoz.

Klinisyen uygulamasında bu 2 forma ek olarak, AmAT I ve II tiplerinin özellikleri ile bu komplikasyonun seyrinin karışık varyantları olabilir.

Yıkıcı tirotoksikozlu hastalarda, hipotiroidizm daha sonra amiodaronun etkisine bağlı olarak gelişebilir. İki form arasındaki farklılıkların özeti Tablo 2'de sunulmuştur.

Araştırmamızda, amiodaron ilişkili tirotoksikozun başlıca ve en erken bulgusu, tüm olgularda amiodaronun antiaritmik etkisinin kaybolmasıydı. Atriyal fibrilasyonun paroksismal ventrikül taşikardisi olan hastalarda tekrarlayan kalp ritmi bozuklukları kaydedildi. önceki hipertiroidizm gelişmesine kayıt endeksler kıyasla 61.7, 83.5 ve sırasıyla% 85 bir elektrokardiyogram, eşleştirilmiş PVCler ve ventriküler taşikardi toplam tur bir artış günlük gözlemlerin sonuçları ventriküler erken atım olan hastalarda, içinde.

Amiodaron ilişkili tirotoksikoz tedavisi. Tiroid hormon replasman tedavisi ile tedavi edilmesi nispeten kolay olan hipotiroidizmden farklı olarak, tirotoksikoz için kompanzasyon birçok zorluk içerir ve her durumda bireysel bir yaklaşım gerektirir.

Hafif tirotoksikozlu hastalarda başlangıçta değişmeyen tiroid bezi ve küçük bir guatr, ilacın kesilmesinden sonra tirotoksikoz atılır. Aksine, önceki tiroid hastalıkları olan hastalarda, tirotoksikoz genellikle amiodaron tedavisinin sona ermesinden birkaç ay sonra bile tedavi olmaksızın gitmez.

Amiodaronun iptali sadece kalp ritmi rahatsızlıklarının yaşamı tehdit etmediği ve alternatif antiaritmik ilaçlar tarafından düzeltilebildiği durumlarda mümkündür.

Tiyonamidler, propiltiyoürasil, yüksek dozlarda glukokortikoidler, plazmaferez, cerrahi tedavi tirotoksikoz tedavisinde kullanılır. Yurtdışında tiroid bezi - potasyum perklorat tarafından rekabetçi bir iyot alımı inhibitörü kullanılarak.

Tirotoksikozu telafi etmek için, hormonların sentezini inhibe etmek için büyük dozlarda antitiroid ilaçlar (örneğin, metizol 40-60 mg veya propitsil 300-600 mg) gereklidir. Serbest T4 seviyesini normale döndürmek 6–12 hafta sürebilir. ve daha fazlası. Sağlık nedenlerinden dolayı amiodaron almaya devam eden hastalar için yüksek dozlarda tireostatiklerle uzun süreli tedavi genellikle gereklidir. Bazı araştırmacılar, amiodaron tedavisinin tamamı boyunca tiroit hormon sentezinin tam veya kısmi bir bloğunu korumak için tireostatik bakım dozlarıyla tedaviye devam etmeyi tercih ederler. Hipotiroidizm gelişirse, tedaviye L-tiroksin eklenir.

Amat II'nin patogenezinin, özellikle de tiroid bezinde daha önceki değişikliklerin olmadığı bireylerde, yıkıcı tiroidit gelişimi ve daha önce sentezlenen hormonların kan dolaşımına salınmasıdır. Böyle bir durumda glukokortikoidlerin kullanılması önerilmektedir. Prednizolon 30-40 mg / gün dozda reçete edilir. Tedavi süresi, ilacın dozunu azaltma girişimi olarak tarif edilen tirotoksikoz semptomlarının geri dönüşü vakaları olduğu gibi 3 aya kadar sürebilir.

AmAT II tipi hastalarda hipotiroidizm gelişmesi durumunda, tedaviye L-tiroksin eklenir. Tedavi endikasyonlarına göre propranolol ve diğer semptomatik ajanlar eklenir.

Amiodaron ile ilişkili tirotoksikozun şiddetli seyrinde (genellikle 2 formun kombinasyonu ile), tiyonamid ve glukokortikoid kombinasyonu kullanılır. Bazı hastalarda kombinasyon ilaç tedavisi, cerrahi müdahale gerektiren etkisiz olabilir. Genellikle uzun süreli (yaklaşık 6 ay) bir ilaç tedavisinden sonra veya amiodaron ile ilişkili tirotoksikoz ve nodüler guatrın bir kombinasyonundan sonra hastalığın telafisinin mümkün olmaması durumunda cerrahi tedavi uygulanır. Anestezi ve cerrahi sırasında tirotoksik kriz riskine rağmen, dünya bu tür hastaları tedavi etme konusunda deneyimlidir, bu da tiroid bezinin subtotal rezeksiyonunun hızlı bir şekilde tirotoksikoz remisyonu sağlamanıza ve antiaritmik tedaviye devam etmenize olanak sağladığını göstermektedir. Oldukça ciddi durumda, plazmaferez kullanılır.

Radyoaktif iyot genellikle AmAT hastalarının tedavisinde etkili değildir, çünkü yüksek bir iyot konsantrasyonu tiroid bezi tarafından radyoizotopun yeterli düzeyde emilmesini engeller. Buna ek olarak, hormonların salınması sonucu artan tirotoksikoz yol açabilir. Bununla birlikte, sınırda iyot eksikliği olan bölgelerde, amiodaron almasına rağmen, radyoizotopun normal veya artmış emilimine sahip olan diffüz veya nodüler guatrlı hastalar, radyoaktif iyot tedavisine yanıt verebilirler.

Yukarıda belirtildiği gibi, amiodaron ciddi, yaşamı tehdit eden aritmiler için reçete edilir, sıklıkla başka bir tedaviye refrakterdir. Böyle bir durumda bir ilacı iptal etmek sağlık nedenlerinden dolayı kabul edilemez. Bu nedenle, tıbbi uygulamada, antiaritmikler almayı durdurmak mümkün değilse, amiodaron ile devam eden tedavinin arka planına karşı tirotoksikoz için tazminat yapılmaktadır. İlaveten, ilaç ve metaboliti DEA, “lokal hipotiroidizm” gelişmesine neden olduğundan, paradoksal olarak, kalbi aşırı tiroid hormonlarının etkisinden korur, bu nedenle ilacın geri çekilmesi, tiroid hormonlarının kalbe toksik etkisini artırabilir. Literatürde, amiodaronu kesmeden tirotoksikozlu hastaların başarılı yönetim durumları açıklanmaktadır, bu nedenle, her durumda, antiaritmik ilacı değiştirme kararı, bir kardiyolog ve bir endokrinolog tarafından ayrı ayrı yapılmalıdır. Bazı yazarlar, ilaç çekilmesinin planlandığı durumlarda bile, hastaların tirotoksikoz tam olarak kompanse oluncaya kadar amiodaron almaları gerektiğini öne sürmektedir.

Tiroid fonksiyonunun izlenmesi

Amiodaron ataması planlanan tüm hastalar, tiroid bezinin fonksiyonel durumu ve yapısını incelemek için gereklidir. Bu, sadece tiroid patolojisinin varlığını tespit etmekle kalmaz, aynı zamanda tedavinin başlamasından sonra tirotoksikoz veya hipotiroidizmin olası gelişimini de öngörür.

İlacın verilmesinden önce tiroid bezinin inceleme planı şunları içerir: TSH'nin belirlenmesi; değiştirilmiş bir TSH seviyesinde serbest T4'ün belirlenmesi; Tiroid bezinin ultrasonu; TPO'ya karşı antikor seviyesinin belirlenmesi; tiroid sintigrafisi - otonomi şüphesi varsa (TSH seviyesinin düşmesi, nodüler / multinodüler guatr varlığı); Tiroid bezinin delinme biyopsisi (düğümlerin varlığında, şüpheli neoplazm).

TPO'ya karşı antikorların varlığı, otoimmün tiroiditi olan hastalarda, özellikle tedavinin ilk yılında, amiodaron ilişkili hipotiroidizm gelişme riskini arttırır.

SvT4 seviyesinin tekrarlanan tespiti, TSH 3 ay sonra tekrar edilebilir. tedavi başlangıcından itibaren ve her 6 ayda bir. Normal göstergelerle, özellikle tiroid bezi değişmiş olan hastalarda yılda 1-2 kez TSH düzeyinde izleme yapılmaktadır.

Tiroid bezi patolojisi durumunda, ilacı alırken tedaviden veya gelişmeden önce, tedavi yukarıdaki önerilere göre gerçekleştirilir.

Antiaritmik tedaviye refrakterlik görünümünün, amiodaron ilişkili tirotoksikozun tezahürünün erken bir işareti olabileceğini hatırlayın.

Amiodaron, yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilerin ve diğer çeşitli kardiyak aritmilerin tedavisi ve önlenmesi için en etkili ve yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Bununla birlikte, herhangi bir farmakolojik ilaç gibi, kullanımı kolaylaştıran çeşitli organ ve dokulardan istenmeyen etkilere neden olabilir. Bu tür en yaygın etkilerden biri, ilacın farmakolojik özelliklerine bağlı olarak tiroid bezinin fonksiyonel durumunun ihlalidir - molekülündeki yüksek bir iyot içeriği.

Amiodaron alan yaşlı hastalar arasında subklinik hipotiroidizm ve tirotoksikoz en sık görülür. Tiroid bezinin eşlik eden patolojisinin varlığı, işlevinin ihlali için mutlak bir risk faktörüdür. Tirotoksikoz gelişimine, amiodaronun antiaritmik aktivitesinde bir kayıp eşlik edebilir ve kardiyak aritmilerin nüksetmesine yol açar. Önceki aritminin seyrinin bozulması, ilacın antiaritmik aktivitesinin kısmi kaybı, kardiyoloğu uyarmalı ve tedavi başarısızlığının olası endokrin nedenini bulmak için araştırmasını yönlendirmelidir.

Amiodaron alan hastalarda subklinik hipotiroidizm gelişimi ilacın antiaritmik aktivitesini kaybetmeden ilerler, ancak total kolesterol ve LDL kolesterolde artış ile birlikte dislipidemiye eşlik edebilir. Bu gibi durumlarda, L-tiroksin ile replasman tedavisi yapmak, lipit spektrumunun performansını artırabilir.

Tiroid bezinin olası komplikasyonlarını önlemek ve tahmin etmek için, amiodaron ile tedavi için planlanan hastalar, tiroid bezinin fonksiyonel durumunu ve eşlik eden tiroid patolojisinin varlığını netleştirmek için bir endokrinologa yönlendirilmelidir. Gelecekte, ilacı almanın arka planında, 6 ayda en az 1 kez tiroid bezinin işlevini araştırmak gereklidir. ve her zaman önerilen algoritmaya göre aritmi seyrinin bozulması ile. Tirotoksikozun saptanması, tireostatik tedavinin atanması için bir göstergedir. Tirostatik monoterapinin etkisizliği ile glukoamiotikoidler tedaviye eklenir. Tirotoksikozun en az 2 yıl tedavi edilmesi önerilir. İlaç tedavisinin mümkün olmadığı durumlarda, cerrahi tedavi konusunu ele almak gerekir.

Açık hipotiroidizm gelişmesi durumunda, TSH seviyesinin kontrolü altında L-tiroksin reçete edilir. Subklinik hipotiroidili yaşlı hastalarda, TSH seviyesi 10 IU / L'nin üzerinde ise L-tiroksin ile ikame tedavisi önerilmektedir. TSH seviyesi 10 IU / l'yi geçmezse, minimum etkili doz ve ilacın iyi tolere edilebilirliği kullanılarak L-tiroksinin randevusu için rölatif gösterge guatr ve dislipideminin varlığıdır. Diğer durumlarda, TSH'nin belirlenmesi ile dinamik bir gözlem 6 ayda 1 kez gerçekleştirilir. ve tiroid bezinin ultrasonu yılda 1 kez.

Amiodaronun fatal ventriküler aritmilerin primer veya sekonder önlenmesi için reçete edildiği veya ilacın kesilmesinin başka nedenlerle mümkün olmadığı durumlarda, tirotoksikoz ve hipotiroid replasman tedavisine yönelik tazminatın, amiodaron uygulamasının devam eden arka planına karşı gerçekleştirildiği durumlarda. Amiodaron ile tedavinin iptali veya devam ettirilmesi sorusu, her hasta için bir kardiyolog ve bir endokrinolog tarafından birlikte kararlaştırılmalıdır. Klinik deneyimler çoğu durumda devam eden tedaviye yönelik tercih yapıldığını göstermektedir.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, Tıp Bilimleri Adayı
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, Profesör
S. A. Bokalov, Tıp Bilimleri Adayı
S. E. Serdyuk
Endokrinolojik Araştırma Merkezi RAMS, Moskova
Klinik Kardiyoloji Enstitüsü. A. L. Myasnikova, Moskova

Tiroit Hakkında Ek Makaleler

Larenks mukoza zarının iltihaplanması, sıklıkla akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının, diğer hastalıkların semptomlarından biri ve aynı zamanda toz ve kimyasalları solunduğunda vücudun reaksiyonu olarak ortaya çıkar.

Güzel bayanlar için kadın online dergiNasıl güzel ve bakımlı olunur. 10 güzellik sırları güzellik - 11.07.2016 1/14/2017 0 6751Bu dünyada hiç merak etmeyecek tek bir kadın, kız, kız ve hatta büyükannesi yoktur: "Güzel ve bakımlı olmak nasıl?" Adil cinsiyetin her birinin kendi sırrı, kendi tadı, kendi tarifi vardır.

Lazer radyasyonu, KBB hastaları olan hastalara reçete edilen bir tedavi yöntemidir. Özellikle akut ve kronik tonsillit tedavisinde sıklıkla kullanılır. Boğazda sık soğuk algınlığı, pürülan çiçek, acı verici duyular ve rahatsızlık eşlik bademcikleri etkileyen inflamatuar süreç.